簡述單側忽略作業治療方法

A. 什麼是平衡忽略如何進行評定

杠桿不平衡，會直接影響結果，杠桿兩邊自身的重力和它兩邊掛的鉤碼一樣，屬於動力及阻力的一部分，只有調平衡以後，它本身的動力乘以動力臂才等於阻力乘以阻力臂，這樣才能用於實驗，所以是為了忽略自重，使它的自身重力不影響實驗結果。
給予人視覺平衡感最強的大概就是水平線了，平衡的首要前提是讓照片上的主體與地平線保持水平，且主要景物距離邊框的距離應該大致相等。
水平線明顯傾斜的照片會讓人一看就覺得不怎麼樣，就感覺像是隨手拍。
這里舉個栗子：

修正後的畫面明顯比上一張圖片看起來舒服很多，這是因為與海平面是持水平狀態，從而給整個畫面加分了不少。

（2）利用幾何圖形進行平衡構圖
善於觀察的人都會發現，日常生活中充斥著各式各樣的幾何圖案。小到布製品上的花紋，大到建築物的外觀設計，往往能帶給人們特殊的視覺感，有時若再加上特別的拍攝角度，更能讓人有別樣的感受。
上班的路上不要只顧著看手機，不妨多留心觀察四周是否存在有趣的幾何圖案，可用手機紀錄下來，再思考是否可用其他視角，甚至結合光線變化來呈現不一樣的效果。久而久之，或許就連無意間地向窗外一瞥，也能發現與眾不同的風景。

B. 腦卒中患者怎樣進行作業治療

腦卒中患者一般在發病後立即去醫院或者診療所接受治療，部分綜合醫院在院內設有康復訓練部門，在發病初期就可以開始進行康復治療而更多的情況是在經過急性期治療病人狀態穩定後，才轉入康復專科醫院，接受正規的康復治療無論何種情況，都需要在早期開始進行康復訓練

典型的腦卒中患者住院期間康復的主要訓練項目包括:

針對ROM等的基礎訓練；坐位立位步行等的基本動作訓練；癱瘓側上肢功能訓練；日常生活活動(ADL)訓練；高級腦功能障礙的對應治療；回歸家庭的准備訓練等

作業療法的內容涉及很多方面，首先是利用具體的作業活動進行提高上肢功能的治療，進行以身邊處理動作為中心(包括完成這些動作所必需的姿勢控制和智力活動等)的治療其次，需要預測將殘存的功能障礙，活動能力障礙的程度，並從早期開始進行以提高ADL自理能力為目標的各種活動，最初可以將系列動作分解進行訓練，同時還可以應用自助具進行家庭環境改造的指導和幫助等另外，還需要配合進行必要的以心理社會技能職業前評價和訓練為目的的治療

一治療目的

針對腦卒中患者進行作業治療的主要目的在於通過患者參與作業治療活動，改善和維持身體心理兩大方面的功能，使患者最大限度地獲得生活自理，最終回歸家庭，重返社會，享受高質量的生活

二治療方法

為了達到上述目標，作業治療必須根據患者自身的特點，制定行之有效的治療方案，而在制定具體的治療方案和措施的時候，必須考慮以下幾個方面的因素:患者發病的時間，目前所處的恢復階段，患者的年齡，運動感覺認知功能等，合並症，家庭社會經濟等方面，等等治療方案中的基礎部分，應該包括促進患者正常姿勢反射和運動抑制異常的反射及異常的運動模式的內容，鼓勵患者使用患側手確定了治療措施以後，應及時讓患者的家屬以及其他專業尤其是護理人員了解其內容，並介紹和指導他們採用正確的方法對患者進行有效的監督和指導，盡可能地應用到日常生活中

腦卒中恢復的階段不同，治療的主要目標會有所不同，治療方法也會有不同的特點，治療者必須根據患者的現狀不斷變化和進展的情況，及時進行評定並隨時調整治療方案和治療措施

(一)急性期的治療措施

大量臨床康復實踐表明，早期康復有助於改善腦卒中患者受損的功能，減輕障礙的程度，有利於提高其生活質量；因此，通常主張一旦患者生命體征穩定48小時後，在病情不再進一步進展的情況下及時開始實施康復措施這一時期的治療主要為預防並發症和繼發性障礙的出現，並為今後的康復訓練打基礎做准備急性期作業療法的目標是早期離床基本動作的改善上肢功能恢復認知功能改善患者發病後的心理支持等

發病早期，由於患者非特異性的所有的機能都發生下降，所以，在設計作業活動時不僅要考慮個別機能的恢復問題，還要考慮開展圍繞提高患者整體的活動性的治療活動

急性期的主要治療目的和方法是:①預防由於身體喪失運動而引起的患側上肢的腫脹和疼痛的發生，預防肌肉短縮②特別關注患側上肢，預防忽視患側肢體而引起的身體模式的固定化③促進隨意運動的恢復，將正確的運動模式作為一種運動感覺向患者輸入

④提高患者的中樞覺醒水平具體治療措施包括:

1.預防關節攣縮和變形

中風後由於肢體長時間地不活動，所以會導致關節攣縮和粘連，還可能會引起疼痛甚至影響功能恢復一旦發生關節攣縮，恢復起來並不容易，改善關節攣縮需要時間同時會伴有疼痛，如果出現一些特殊的情況，還有必要使用矯形器或進行手術，以致給患者帶來更大的痛苦和負擔因此預防攣縮的發生十分重要，預防措施包括體位擺放，定時進行體位變換和關節活動度的訓練具體如下:

(1)體位擺放:患者在卧床期間，無論有無意識障礙，都一定要將肢體保持在正確的位置，否則患者的肌張力可能會增高，還可能會引發肌肉短縮關節攣縮等繼發功能障礙為預防這些繼發障礙，患者必須保持正確的體位，且適時進行體位變換以將功能損害降到最小限度，也為日後的功能訓練打好基礎對於伴有嚴重意識障礙的患者，應避免強迫其處於某種體位，體位變換的時間也要相應縮短

1)患側卧位(圖4-4-1):患側卧位是所有體位中最重要的體位，從初期就可開始採用由於患者的體重壓在患側身體上，有利於增加對患側身體的感覺刺激輸入；由於整個患側身體被動伸張，從而有利於減輕痙攣；另外，健側手被解放出來可以自由活動和使用採取此體位時應注意以下幾點:

頭:頭部應利用枕頭充分支撐

軀干:稍向後方旋轉，後背用枕頭充分支撐

上肢:患側上肢肩胛骨前伸，肩關節屈曲與軀乾的角度不小於90°，肘關節伸展，前臂旋後，腕關節置於床沿保持被動背伸健側上肢可以放在身體上方或後邊的枕頭上

下肢:下肢呈邁步位患側下肢髖關節伸展，膝關節輕度屈曲健側下肢髖膝關節屈曲並用枕頭在下面支撐

圖4-4-1患側卧位時的正確體位

2)健側卧位(圖4-4-2):

頭:頭部利用枕頭支撐

軀干:軀干側卧與床面呈直角

上肢:患側上肢利用枕頭支撐在患者的前面，肩胛骨前伸，肩關節前屈約90°~100°，肘關節腕關節和手指伸展，掌心向下健側上肢放在患者感覺舒適的任意位置

下肢:患側下肢向前稍屈髖屈膝，並完全由枕頭支撐注意避免使足部懸在枕頭邊緣而引起內翻健側下肢平放在床上，伸髖，微屈膝

圖4-4-2健側卧位時的正確體位

3)仰卧位(圖4-4-3):仰卧位僅作為與其他卧位的交替或過渡時使用因為這種體位會受到緊張性頸反射和緊張性迷路反射的影響，異常反射活動最強，並且長時間採取這種體位還容易造成骶尾部足跟外側和外踝處發生壓瘡所以應該避免長時間採用仰卧位

頭:頭部利用枕頭支撐，面部轉向患側

患側上肢:在患側肩胛骨下和上肢下方各放置一個枕頭，以防止患側肩胛骨的後撤，並使上肢處於高於心臟水平的位置，肘關節伸展，前臂旋後，腕關節背伸，手指伸展位

患側下肢:在患側骨盆下方和患側大腿的外側各放置一個枕頭，使骨盆向前和防止髖關節外旋

圖4-4-3仰卧位時的正確體位

4)體位擺放時的注意事項:

①床墊不宜太軟，床應放平，床頭不宜抬高

②床上的正確體位擺放是治療措施的一部分，必須確保實施，並隨時進行檢查和調整，還要根據患者的具體情況採取一些特殊手段比如可以讓患者手掌握住一個小毛巾卷以防止手指屈曲攣縮，這時需要注意毛巾卷是否會刺激手掌引起抓握反射，出現時患側手就不宜放置任何物品；足底部應避免放置任何東西，使其呈自然放置狀態，但是對於需長期卧床或是遲緩性癱瘓的患者，有必要使用足底板等，使踝關節保持在90°屈曲位，防止造成尖足畸形；仰卧位時雙下肢自然伸展，但對於有膝反張的患者可以在膝關節的下方放置一個小枕頭，使膝關節呈輕度屈曲狀態

③如需穿戴休息位支具來保持腕關節背伸的時候，必須經常檢查，避免支具妨礙感覺的輸入，限制主動運動和導致伸肌腱短縮

④需要准備一些不同大小和形狀的枕頭，以便支撐身體的不同部位

⑤為防止足下垂，可以製作一個金屬框架置於床尾患者足部上方，被子搭在上面即可避免直接壓在患足上引起足下垂

⑥在體位擺放過程中，應分別對上肢的近端和遠端給予充分支撐，避免只控制上肢的遠端而忽略近端

(2)定時的體位變換:由於一個人長時間處於一種體位會造成繼發障礙，因此患者的體位必須定時變換，尤其是在急性期這項工作主要由護士負責，作業療法師給予配合

原則上要求每2~3小時變換一次體位，以後當患者能自己翻身和在床上移動時，間隔的時間可以適當延長，直到患者在清醒時或感到不舒服時能自己改變體位

(3)關節活動度的訓練:在保持正確體位的同時，需要積極採取保持和擴大關節活動度的訓練，這樣能夠有效地預防四肢肌肉和韌帶短縮造成的關節攣縮而且在功能恢復訓練的早期，關節活動度訓練對於運動感覺的學習和隨意運動的誘發都是很重要的

長期卧床很容易引起關節攣縮，上肢的易發關節和運動方向如下所列:

肩關節:內收內旋

肘關節:屈曲

前臂:旋前

腕關節:屈曲

手指:屈曲

在患病初期，患者尚未出現主動運動的情況下，治療師應該積極地為患者做所有關節各個方向的被動運動，必要時需要到患者病床旁進行以被動運動和輔助主動運動為主的關節活動，這樣的關節運動一般每天進行兩次，每次15分鍾，運動時指示患者眼睛追隨運動方向進行運動確認運動時需要注意:應做關節的全范圍活動，避免關節活動度逐漸縮小因此治療師必須明確每位患者的各個關節的全范圍關節活動的角度，並隨時觀察變化，尤其應該注意以下關節的運動情況:

①注意肩胛骨在胸壁上的運動，特別是肩胛骨的向上旋轉當肩胛骨運動不明顯時，避免進行上肢上舉過頭的運動被動活動肩胛骨的時候，治療師可以利用自己的腋下夾住患者的前臂，用手握住患者的上臂，誘導上肢的肘部伸展肩關節外旋，用另一隻手扶住患者肩胛骨脊柱側邊緣，然後緩慢地有節奏地向上向前向下活動患者的肩胛骨

②肩關節充分外展的前提是肱骨的外旋，因為肱骨外旋使肱骨大結節可以從肩峰後方通過

在進行關節活動度的訓練中應遵循以下幾項原則:

活動須緩慢輕柔地進行，因為快速運動會增加關節強直的危險，過度用力容易造成關節脫位或其他損傷，還有可能產生疼痛

活動從近端關節開始，所有關節所有運動方向各運動3~5次，每日訓練兩次

活動時要固定近端關節活動遠端關節，不能跨越數個關節固定肢體的遠端

被動活動結束後，注意維持患者良肢位

注意鼓勵和指導患者用正確的方法進行自我關節活動訓練如患者仰卧在床上，雙手交叉握在一起，患側拇指在最上面，肘關節伸直，進行肩關節屈曲伸展的運動(圖4-4-4)；

圖4-4-4肩關節的屈伸運動

另外可以做肩關節90°屈曲位下，向健側方向做肩關節水平內收的運動，帶動患側肩胛骨充分前伸

2.皮膚護理大約有14.5%的腦卒中患者存在皮膚壓痛壓傷情況尤其是處於昏迷不醒營養不良過於肥胖或大小便失禁狀態的患者，或者存在嚴重麻痹或肌肉痙攣的患者，容易發生這種情況OT師可以通過以下幾點來幫助患者保持皮膚健康:

(1)提示患者隨時保持正確的床上體位坐位姿勢，定時進行體位變換

(2)應用正確的轉移移動技術，減少對皮膚的刺激，避免過度的皮膚摩擦

(3)為患者選擇輪椅和進行改造提出合理化建議

(4)對患者和護理人員進行保護皮膚的指導

(5)注意皮膚受壓的徵兆(如壓扁發紅水皰擦傷潰瘍)，尤其注意骨骼突出處，並提醒護士和醫療人員隨時給予適當的處理

3.預防和糾正單側忽視和視野缺損臨床上經常可以看到腦卒中患者患側忽視的現象，比如患側上肢像不是自己身體的一部分一樣被隨意甩在一旁，很容易造成患側肢體及關節的損傷，對未來的功能恢復也極為不利因此，治療者應隨時提醒患者關注自己患病一側的身體另外，以下措施也對防止和改善患側忽視有效

(1)鼓勵患者轉動頭部，用眼睛掃視環境

(2)治療者或家屬在對患者進行治療或護理的時候，應盡量從患側接近患者，增加患者關注和認知自身患側的機會

(3)在日常生活中，應注意始終將患側上肢置於患者自己的視野之內，而且盡量保持與健側相同的肢位例如:在進食的時候，即使不能使用患側手，也應把患側上肢放在桌面上坐在椅子上的時候，患手應放在自己的大腿上，治療者必須隨時提醒患者，在患側手從腿上滑落的時候，利用自己的健手將患側手放回大腿上面

(4)多做健側手帶動患側手及上肢的自助性活動

4.坐位訓練當患者生命體征穩定48小時，並且能夠與人進行交流溝通後，就可以在主治醫生的指示下開始進行坐位訓練在患者可以耐受的時間內反復取坐位，從床上的長坐位開始，逐漸過渡到床上的端坐位和輪椅坐位

正確的坐姿要求骨盆提供穩定的支持，背部保持伸直這種姿勢可以解放上肢，並且可以讓患者在水平位下觀察到周圍的環境由於患者身體各部的肌緊張程度分布不均勻，患者常會表現為頭頸和軀干向患側側屈骨盆傾斜的姿勢，這種姿勢容易引起部分肌肉過度疲勞，而且會逐漸失去平衡甚至跌倒，治療師必須隨時糾正患者的不良坐姿正確坐姿的原則是兩側身體對稱

(1)床上長坐位(圖4-4-5):採取床上長坐位時必須保持髖關節90°屈曲，雙下肢自然伸展，背部伸直，必要時可用枕頭或被子放置在患者後背給予支撐，頭部無需支持

雙上肢放在前方的小桌子上

避免身體斜靠在被服上的姿勢，斜靠時往往會形成背部的彎曲骨盆向後方傾斜髖關節處於半伸展狀態，這種姿勢容易誘發或者加重下肢伸肌的痙攣，阻礙下肢運動功能的恢復

每天坐起的次數和每次坐起的持續時間應根據患者的需要和耐受情況而定例如，每日清晨起床後的洗臉刷牙梳頭等動作可以在長坐位下進行，每日三餐的時間也可以採取長坐位初期如果患者感覺疲勞，可在進食的過程中，隨時調整患者的姿勢床上長坐位能夠穩定持久維持後，可逐步採取床邊端坐位(雙下肢自膝部向下垂於床緣)和輪椅坐位

圖4-4-5床上長坐位的正確姿勢

(2)輪椅坐位:首先應選用適合患者身材的輪椅，必要時可利用海綿墊來調整輪椅的高度和寬度，使患者坐在輪椅上時，髖膝踝關節都能保持在90°屈曲位，背部伸展靠在椅背上，如果輪椅靠背過軟使軀干過度屈曲，就應在其背後放置一塊背板，幫助患者保持背部伸直的坐位在患側大腿的外側放置海綿塊以防止髖關節外展和外旋(圖4-4-7)當採取這種體位時，患者很少有向坐位下滑和半卧在輪椅上的傾向(圖4-4-8)為了使上肢處於一個良好的姿勢，建議患者使用輪椅桌(圖4-4-9)，將雙上肢置於桌面上

圖4-4-7~9

輪椅桌的主要作用有:

1)能夠給患側上肢以足夠的支持，還能在輪椅桌上進行進食和其他簡單的作業活動等

2)能夠使患側肩胛充分向前，抑制患側上肢的屈肌痙攣

3)防止手部浮腫

4)將雙上肢放在輪椅桌上，使患側上肢處在患者的視野之內，有利於避免患側忽視的現象出現

能簡單地裝卸，並且不妨礙輪椅行駛將雙上肢放在桌面上保持坐位姿勢，可以預防手的浮腫還可以在桌面上進行簡單的作業活動

(3)正確的椅坐位:左右兩肩和軀干對稱，背部伸直，髖膝踝關節保持90°屈曲，為避免髖關節外展和外旋，應將雙腳分開與肩同寬，將雙膝並攏雙上肢置於身前的桌面上(圖4-4-10)

圖4-4-10正確的椅坐位

5.身邊動作訓練要求患者能自己完成的動作盡量自己完成盡可能地早期用健側手自己完成進食和梳洗等動作進食是自立度較高的ADL動作，OT師可以通過改造進食用具如將勺柄加粗，增加碟擋防滑墊，或通過調節桌子的高度來提高患者進食動作的獨立性；如果在輔助下可以保持床上坐位的話，可以使用攜帶型座便器完成大小便的排泄動作；在此階段還可以指導患者進行穿脫衣服的訓練總之，要盡可能讓患者做能夠獨立完成的動作

6.治療性作業活動以提高患者的活動性預防患側上肢的腫脹和患側忽視以及身體姿勢的固定等為目標，進行要求患者的肢體和精神都參與的活動，例如，簡單的智力測試，木釘擺放運動，兩手握在一起進行的上肢上舉的運動等

雙手十指交叉，患手拇指在上，在肘伸直位下兩手一起向上舉(圖4-4-11)

圖4-4-11雙上肢的上舉

反復進行這個動作的訓練可以在維持無痛的關節活動度的同時，促進患側肢體的知覺和坐位平衡等功能

(二)恢復期的治療措施

發病後非特異性的所有的功能都發生下降，而進入恢復期後則多見運動或者是認知等個別功能低下，這個時期的治療目標是:①提高低下的功能；②基於代償功能，使患者獲得相應的能力一般情況下目標①與目標②之間在時間上有先後順序，但多數情況下是同時進行的

提高低下的功能需要通過作業活動來進行活動的結構具有層次性，不同層次水平的活動所需要的感覺知覺運動認知心理社會性功能等是有所不同的，作業治療師需要分析作業活動的過程，掌握患者功能低下的程度，考慮應該採取什麼措施在選擇作業活動的時候，應考慮到最好採用略高於患者現有的功能水平完成時略感難度的作業活動，這樣的活動比較有利於提高患者低下的功能

1.感覺運動功能(上肢和手的動作)偏癱側上肢的功能恢復一般從上肢的近端開始，但是由於病灶部位的原因，也有一部分患者是從遠端開始恢復的一般情況下會經過:發病後的遲緩性癱瘓；出現痙攣；痙攣加重，出現共同運動；痙攣減輕，出現分離運動等恢復過程，通過具體的作業活動和作業場面的操作以及練習等，提高患者上肢和手的控制能力治療的目標是使患者獲得感覺運動系統的協調性(coordination)，這個過程就是廣義上的運動學習，同時還要參考上肢運動發育順序

上肢和手部動作的一般訓練原則:

訓練的主要目的不是增強肌力，而是以改善運動模式為主要目的

訓練的重點:①形式(順序，模式)；②准確性；③速度；④適應性(場面的變化等)；⑤耐久性

完成作業活動所必要的上肢運動是從近端關節開始向遠端關節轉移，並且在運動中還要能夠保持肢體的各種肢位

手指不能運動時，可以利用訓練用矯形器

應該按照運動發育的順序來選擇作業活動

動作難度和復雜程度要從單純到復雜:①要素動作的運動模式從簡單到復雜(從聯帶運動到分離運動)；②從連續動作到同時動作；③完成動作所需時間從短到長；④從平面的動作到空間的動作；⑤移動的距離從短到長；⑥從不需要手眼協調到需要手眼協調

(1)關節活動度訓練:無論是急性期還是恢復期，關節活動范圍的維持工作都非常重要

尤其需要從發病早期就開始進行關節活動度訓練，積極預防關節活動受限在尚未出現隨意運動患手還處於廢用手水平的階段，為防止今後出現更衣動作手的衛生管理困難等情況，也必須進行維持關節活動度的訓練

能夠達到維持擴大關節活動范圍目的的作業活動有桌面擦拭運動砂板磨訓練體操棒訓練(圖4-4-12~17)

將患手固定於分指板中，使拇指外展手指伸展，同時將健手放在患手的手背上，兩手同時做向上推然後再向下拉的運動

4-4-12桌面擦拭運動(輔助的主動運動)

可以利用分指板或者折疊的毛巾進行桌面上的擦拭運動，促進肩和肘的主動運動要注意軀乾的代償運動以及異常的運動模式

圖4-4-13桌面擦拭運動(主動運動)

抓握單手用砂板磨的手柄，有的需要前臂旋前位有的需要前臂中立位，一般情況是初期採用前臂旋前位抓握，逐漸過渡到前臂中立位抓握活動過程中要注意避免軀乾的過度代償運動

圖4-4-14單手砂板磨運動

在使用雙手用砂板磨時，要注意雙上肢的對稱性，斜板的角度一般在0~55°的范圍內，在可能的角度下，反復做向上推和向下拉的交替運動雙手用砂板磨有橫位和豎位之分根據患者恢復的階段不同設計不同的動作，桌面擦拭運動不僅是前臂由旋前位→中立位→旋後位的變化，砂板磨傾斜的角度也可以發生變化，還可以設法給砂板磨增加一定的阻力

圖4-4-15雙手砂板磨運動

為了促進前臂和手的分離運動，有多種抓握形式的砂板磨可以供利用

圖4-4-16各種砂板磨磨具

(2)基本動作訓練:隨著患者病情進入恢復期，臨床上絕大部分患者或多或少都會出現不同程度的痙攣和聯合反應，如果不及時給予抑制，會相繼出現病態的肢位姿勢及異常的運動模式，極大地影響機體功能的恢復針對進入痙攣期的患者進行治療時應注意以下幾方面:①在訓練過程中應注意讓患者放鬆和休息，避免急速的過度用力的動作②在患側上肢痙攣比較明顯的階段，避免做對手的抓握功能要求較高的動作③避免過度使用健側手，過度使用健側手或健側過度用力的時候，會加重患側肢體的痙攣程度，影響患側肢體的功能恢復，針對痙攣可採用牽拉擠壓快速摩擦等方法來降低患側上肢的張力，如利用負重練習或在負重狀態下進行作業活動，能夠有效地降低患側上肢的痙攣程度

癱瘓側上肢運動障礙的特徵是:患者欲使用患手時就會調動上肢所有的力量，從而使肌肉緊張性增高，出現共同運動模式因此，作業療法師必須設法打破這種共同運動模式，在異常運動模式被固定之前，從初期就開始將正確的運動模式作為一種感覺信息輸入到患者大腦當中，逐步確立各關節的分離運動進行分離運動訓練時應該注意:避免選擇過於復雜的動作和活動；按照從近端關節到遠端關節的順序進行訓練因為，如果沒有近端關節———肩關節良好的分離運動和控制能力，就無法發揮遠端關節的功能，即使遠端關節———手的操作能力再強，也無法充分應用針對共同運動進行治療的最終目的，就是使遠端關節不受近端關節運動和位置的影響，能夠自如地操作和活動

生活中的很多活動都是由一系列動作組合而成的，最初患者很難完成一系列的連續動作，所以在最初的治療中，需要治療師將活動進行動作分解，並指導患者逐一進行練習，最終實現完成連續動作的目標物體的搬運移動操作是一種肩肘腕關節的多關節多組合，同時包括使用軀乾和下肢運動的復雜運動訓練就是指導患者利用正確的運動模式完成動作，並且通過具體操作獲得實用性上肢和手的動作中包含很多動作要素，其中5個基本要素是:①將手伸向目的物(reach)；②抓握(grasp)；③運送(move)

④定位(position)；⑤松開(release)

1)上肢動作:針對上肢的功能訓練有許多作業活動可以選擇，如滾筒運動套圈運動木釘擺放運動患側負重訓練等，治療師必須根據患者恢復的階段，選擇最適合的作業活動，進行有針對性的進行訓練(圖4-4-18~30)

患者雙手十指交叉，患側拇指在上，腕關節置於滾筒上方，在健側上肢帶動下完成肩關節屈曲肘關節伸展和肩關節伸展肘關節屈曲交替的運動

圖4-4-18滾筒運動(左側偏癱)

患側手在健側手的帶動下將大治療球推向健側增加軀乾的旋轉，促進患側肩胛的運動和對患側軀干進行牽拉

圖4-4-19床邊推大治療球(左側偏癱)

使用底部鋪有毛巾的分指板，給予前臂和手一定的支撐初期對運動方向以及作為軸的關節加以固定，輔助保持肘的伸直

圖4-4-20分指板(左側偏癱)

患者取坐位，將物品擺放在患者身前的地板上這種向下的取物模式促進了肩關節的屈曲和肘關節的伸展，隨著患者運動控制的改善，逐步將物品擺放的位置升高

圖4-4-21物品擺放運動(左側偏癱)

患者雙手十指交叉，患側拇指在上，用兩手的掌部握住木釘轉運和移動，以促進上肢的上舉和軀乾的平衡

圖4-4-22木釘擺放運動(左側偏癱)

患者雙手十指交叉，患側拇指在上，用健側手的拇指和食指抓住圈套到桿上

圖4-4-23套圈運動(左側偏癱)

為了不引起肩胛骨後撤肩外展肘屈曲等，治療師在患者的肩和肘部給予輔助，輔助量根據運動模式的情況逐漸減少，促進正確運動模式的學習

圖4-4-24套圈運動(治療師輔助)

減少輔助量直至患者可以獨立完成改變桿的位置和高度，以提高肩關節的適應性，從肘伸展前臂旋前的模式變化到肘伸展前臂旋後的模式

圖4

C. 認知障礙康復的訓練方法

康復訓練方法：
1.注意力訓練
（1）基本技能訓練在治療性訓練中，要對注意的各個成分進行從易到難的分級訓練。基本技能訓練包括反應時訓練，注意的穩定性、選擇性、轉移性以及分配性訓練。
（2）內輔助訓練調動患者自身因素，學會自己控制注意障礙的一些方法。
（3）適應性調整包括作業調整和環境調整。
2.記憶訓練
（1）內輔助通過調動自身因素，以損害較輕或正常的功能代替損傷的功能，從而達到改善或補償記憶障礙的目的的一些對策。包括復述、視意象、語義細加工、首詞記憶術等。
（2）外輔助藉助於他人或它物來幫助記憶缺陷者的方法。通過提示，將由於記憶障礙給日常生活帶來的不便減少到最低限度。記憶的外部輔助工具可以分為儲存類工具，如筆記本、錄音機、時間安排表、計算機等；提示類工具，如報時手錶、定時器、鬧鍾、日歷、尋呼機、留言機、標志性張貼；口頭或視覺提示等。
（3）環境調整調整環境是為了減輕記憶的負荷。包括環境應盡量簡化，如房間要整潔、傢具雜物不宜過多；用醒目的標志提醒患者等。
3.計算力訓練
訓練方案建立在正確地診斷和分型基礎上。例如，額葉型失算患者要運用控制策略來改善注意力障礙，減少持續現象。空間型失算患者常伴有單側空間忽略。可以運用劃銷任務、圖形復制、視覺搜查任務、均分線段任務和畫鍾任務，幫助改善單側空間忽略。同時使用閱讀記號標注技術幫助空間型失算患者閱讀。訓練包括數字概念、計算負荷、算術事實、算術法則、心算、估算、日常生活（理財）能力訓練等，詳見認知康復工作站訓練系統。
4.思維訓練
讓患者做一些簡單的分析、判斷、推理、計算訓練。合理安排腦力活動的時間，訓練患者的思維活動。例如，讓患者圍繞某一個物品或動物盡量說出一些與之相關的內容如「貓有什麼特徵，會做哪些事」？讓患者看報紙、聽收音機、看電視等。幫助患者理解其中的內容，並與其討論這些內容。
5.知覺障礙訓練
（1）軀體構圖障礙訓練識別自體和客體的身體各部位，身體的左右概念等。
（2）單側忽略通過視覺掃描訓練、感覺覺醒訓練等方法進行訓練。
（3）空間關系綜合征基本技能訓練與功能訓練相結合的方法訓練。
（4）失認症物品失認患者可進行與物品相關的各種匹配強化訓練，如圖形-漢字匹配、圖形的相似匹配、聲-圖匹配、圖形指認等。
（5）失用症對於意念性失用的患者，可採用故事圖片排序。根據患者的進步可逐漸增加故事情節的復雜性。

D. 常見問題的作業治療方法有哪些

(1)預防:作業療法可在多個層面對腫瘤患者進行干預其中，可能最重要，也最常被忽略的，就是治療師在預防層面上的干預例如:影響一個人的行為選擇和改變對健康產生負面影響的行為與習慣的能力，可能就是一個很好的切入點治療師可向其接觸的所有人傳遞正面康復信息青少年在聽到吸煙預防方面的正面信息後，可能就不會去學習吸煙治療師還可幫助吸煙者戒煙其他預防措施可著眼於自檢和定期進行腫瘤檢查因為治療師關注的焦點是幫助人們達到平衡的生活方式，也就是自我照料工作娛樂休息保持平衡因此，治療師自然就成為腫瘤預防團隊中的一員

(2)確診後的早期治療:腫瘤初期治療可包括手術化療放療或免疫治療，它們均存在副作用在手術治療前，治療師即可參與教育與訓練，使患者了解術後會出現的問題一般認為，術前訓練可以改善患者的功能結局，有利於術後康復

作業治療師在手術化療放療後的恢復治療過程中也有重要作用該層次的干預可在醫院家庭或社區衛生機構中實施腫瘤患者因功能上的改變可能有ADL活動困難，如自理工作娛樂活動或其他方面的困難，作業療法的介入均可使之受益治療師的干預還有助於預防長期的殘疾和正常功能的恢復可通過康復方法或姑息療法對患者的功能給予支持

(3)術後治療:術後的早期階段，治療師即可鼓勵和幫助患者安全地進行日常的或有目標指向的活動患者可能害怕運動，因而，需要指導其安全運動的方式和運動幅度，並告訴患者在傷口癒合前應該避免的運動患者在做身體運動時可能牽扯到傷口，這可使患者產生恐懼感，治療師應與外科醫生配合就此問題進行指導有些患者可能因腫瘤而截肢，這可使患者身體外觀發生改變，對這類患者的治療與外傷性截肢所不同的是，除了傳統的傷口護理和佩戴假肢訓練外，還需要進一步的醫學處理對這類患者，治療師應訓練他們正確使用假肢進行功能代償

(4)化療:使用化療葯物殺死癌細胞的同時會產生一些副作用常見的副作用有脫發周圍神經病血小板減少和凝血時間延長疲勞(與肝功能受損有關)RBC組份改變(貧血)和影響功能的焦慮與恐懼

化療所致的神經病變常可導致暫時性的垂腕垂足，也可致灼痛麻刺痛可嚴重影響功能，因患者可能由此而不願抓持物品或因疼痛而不願站立化療也可因免疫抑制而致感染，腦病毒感染可致盲和肝炎

在進行化療的急性階段，住院患者可因長期卧床或停止自我照料，而需作業治療另外，疲勞也可限制其參與活動的程度，因為一些患者不能或懶於參加日常活動

周圍神經病變可導致手和足的無力和感覺變化此時患者常不能抓住物體隨意使用，感覺異常(麻利麻木或燒灼感)以及抓握與精細運動喪失，可妨礙患者的日常活動能力因患者在使用日常用具(如梳子或牙刷)時，可能會掉落地上或出現疼痛

血小板減少的患者，可能易於出血，而不得不暫時放棄做一些正常的日常活動，直至血小板計數得到改善

在以上情況下，作業治療師應針對每個患者的需求，分別給予不同的幫助

(5)放療:放療也是腫瘤急性期干預方法的一種某些情況下治療師可與放療人員協調工作，如用熱塑板材製作體位擺放器具(夾板)幫助患者在放療過程中保持體位不變

放療可能的副作用之一是灼傷，從作業治療的角度而言，應避免燒傷區域的運動或牽扯必要時可能需協助做ROM運動，以預防肩周炎等並發症的發生

(6)康復階段:治療師急性期治療的目的通常是使患者能達到出院或轉至住院康復機構亞急性中心長期護理中心或臨床關懷機構在急性期治療過後，患者應能從事強度較大的康復治療活動腫瘤患者康復的目標是以健康模式恢復和支持其功能，即學習帶殘生活

總之，幾乎所有的腫瘤患者均可從作業治療中受益作業治療師可在醫院住院部門診患者家中社區以及患者工作場所，對腫瘤患者進行干預工作作業治療師對腫瘤患者進行治療的根本所在，超越腫瘤所致殘疾的損傷水平而對患者進行治療，幫助其克服作業能力的活動與參與層面上的障礙可以預見，隨著越來越多的創造性的和有效的作業治療措施的不斷開發，作業治療師將會在腫瘤患者的功能康復和生活質量的全面改善中，發揮越來越大的作用

E. 作業治療的常用方法有

(1)物理治療：包括運動療法和物理因子療法。運動療法是通過手法操作、體操或藉助器械等主動和被動運動的方式來恢復患者已經喪失了的或減弱了的運動功能。物理因子療法是運用除力學因素以外的電、聲、光、磁、水、冷、熱等各種物理因子治療疾病，促進患者康復。

(2)作業治療：是針對病、傷龍者的功能障礙，從日常生活活動、手工操作勞動或文體活動中，選出一些針對性強、有助於逐步恢復、改善功能和提高技巧的治療方法。

(3)言語治療：針對各種原因引起的聽力及語言障礙的患者進行評定和訓練，盡量恢復或改善其聽、說等言語交流能力。

(4)心理治療：通過觀察、談話、實驗和心理測驗法(智力、人格、神經心理等)對患者心理、精神、情緒和行為異常進行診斷後，採用精神支持療法、心理咨詢、暗示療法、催眠療法、行為療法、鬆弛療法、音樂療法等對患者進行治療。

(5)康復工程：是應用現代丁程學的原理和方法，恢復、代償或重建患者功能的科學。包括康復評定設備的研製、功能恢復訓練器械的研製、功能代償性用品(如：假肢、矯形器、輪椅、助行器、自助具等)的研製、功能重建性用品(如人工喉等)的研製、康復工程材料(如人工關節等)的研製、裝飾性假器官(如人工眼)的研製等。

(6)康復護理：是康復滬士在康復過程中為克服殘疾考的身心功能障礙而進行的護礎活動。包括預防、早期識別、指導患者自主做日常生活活動、幫助患者進行功能恢復訓練等，把獨立生活、提高生活質量作為康復護理的整個日標。

(7)中國傳統康復療法：祖國醫學中的推拿、針灸、個葯、體台鍛煉(如太極拳等)都有助於促進功能障礙性疚病的恢復。

F. 半側空間忽略的單側空間忽略的評價與治療

單側空間忽略是腦損傷後常見的並發症之一。1918年首先由G Holmes 提出，但直到1941年R Braim詳細報導了3個病例才引起學者的興趣，近年已成為神經心理學及康復醫學界關注的課題。患者在完成各種空間的行為作業時往往表現出對腦損害對側的刺激無反應，給日常生活帶來諸多不便，妨礙他們獲得獨立自理能力。因此對其進行評價與治療是十分重要的。
中國康復醫學雜志 1998年第3期第13卷 講座
作者：張竹青孫啟良楊文琳
單位：1中日友好醫院，北京和平街北口，100029 1.1定義
單側空間忽略（unilateral spatial neglect,USN）是對來自大腦受損對側的刺激無反應。多見於右半球病變。主要以視覺形式表現。而視覺是遠體外空間認知的特定方式。也可表現在近體周空間的觸覺探測上及空間表象上。
USN與同向偏盲的區別在於，USN在視線隨意活動時， 對腦損害對側的刺激忽略。視野檢查可以正常或有缺損。而同向偏盲在固定視線時，不可能看到單側視野。
1.2病灶
1.2.1定側：這種障礙主要見於右半球或非優勢半球的病變。右半球病變者發生USN比左半球病人明顯地多而嚴重。
1.2.2定位：大部分研究認為與非優勢半球的頂葉有關。也可由頂-枕-顳葉的交界部引起。除此以外額葉、枕葉、皮質下、基底節或丘腦均可發生。近來的研究不能得出肯定回答。
1.3發病機制的學說
1.3.1注意不均衡說：Kinsbourne 提出左右半球互相注意對側，二半球互相控制，所以保持平衡。由於某側半球損傷，對對側的注意減弱，平衡被破壞，健側大腦對對側的注意相對增強。
1.3.2激活意向性缺陷（activation-intention defect ）或覺醒-注意性缺陷（arousal-attention defect）： Watson等認為運動反應的激活-意向性活動及感知與空間的覺醒-注意性活動系二個由多種結構參予的皮質-邊緣系統-網狀結構環路來支配的，環路中任何結構的損害都可能引起忽略現象。
1.3.3右半球在感情活動方面比左半球占優勢的學說：Schott提出一側忽視現象是一種半邊抑鬱症或一側的感覺及運動系統對外界刺激無反應。
1.3.4認識缺陷說：介於忽視並非只限於視覺模式， 所以De Penzi Faglion認為忽視的基礎是一種認知缺陷，是殘缺不全的空間表象。
1.3.5解釋右半球病變容易引起單側忽略的學說：Kinsbourge指出左半球天然的生理優勢，在新生兒的自發行為中也愛朝向右方。因而左側容易被忽視。Heilmon 的研究指出對注意及警覺的右半球優勢。如同左半球有能力管理語言一樣，右半球也能很好地發展它的注意能力。特別指出右頂葉區的警覺比左頂區占優勢。無論來自左右的視覺刺激，右頂區均出現α活動的去同步化，而左頂區的同步化在右視野受刺激明顯。所以當右半球受損時左側的不注意更明顯，這是由於左半球對左方來的刺激相對無能為力。
至於右半球之所以在警覺、激活、注意及情感方面占優勢，可能與它沒有言語功能的重要任務有關。
1.3.6感覺對消：同時給雙側以同等的刺激時，病人對一側的刺激感覺不到。對消現象可在軀體感覺、視覺、聽覺中出現，也可伴有運動性忽視。 單側空間忽略以體軸為中心，離體軸越遠越容易忽視。
2.1單側空間忽略的書面作業表現，見圖1～3。
單側空間忽略者線段二等分試驗的一般特徵（左USN）：線段越偏左側，二等分越偏右。線段越長，二等分越偏右。
在這些檢查中，除典型病人外，不一定各項都表現異常。且問題的嚴重程度不一定相同。
2.2閱讀、書寫障礙
閱讀障礙的表現在漏讀文章的左側或一個字及單詞的左邊。橫寫比豎寫明顯。如「謝」讀作「射」；clever-ever或lever。混淆詞尾相同的單詞或右邊相同的字，如singing-something、襯-村、特-持。難從一行換到另一行。書寫障礙表現在筆劃重復，見圖4。寫的行失去水平性，而成階梯形；只在一張紙的右手邊寫；單詞間失去結構，出現空白。如新（ ）聞；抄寫時遺漏左邊的字或左側偏旁。
計算障礙是由於位數的錯誤或忽略了位數的一部分或運算符號，運算原則仍保留。
2.3日常生活中的忽略行為見附表。 視野缺損：單側忽略常伴有視野缺損，尤以右腦損傷發生率高。
運動維持困難：如閉眼、伸舌、 凝視、開口等。
體象障礙：半側身體失認，疾病否認。此外還有感覺減弱、注意障礙、偏癱、智力障礙、精神異常、穿衣失用。
圖1單側空間忽略者書面臨摹試驗的表現
圖2單側空間忽略者書面刪除試驗的表現
圖3單側空間忽略者線段二等分試驗的表現
圖4單側空間忽略者書寫障礙者的筆劃康復
附表單側空間忽略者日常生活中的忽略行為 ADL 忽略行為 整體反應 臉眼偏向健側 對忽略側的刺激無反應 與人說話不目視對方 進食 殘留忽略側食物 遺漏忽略側餐具 整潔 忽略側臉洗不幹凈、牙漏刷、鬍子剃不幹凈 遺漏對忽略側的化妝及配戴飾物 更衣 漏穿忽略側的鞋、襪、手套、一隻袖子、一條腿 漏系扣子 穿衣困難 輪椅轉移 忽略側足未蹬踏板 忽略側手閘未掣動 移乘動作完成困難 入廁 手紙未扔紙簍 忽略左側沖水把手 便在外面 行走 走過左側目標 迷路 無視左側行人及建築物 不走直線，撞在忽略側物體上 行為特徵 疾病否認 思維能力下降（計劃性、綜合能力、解決問題的能力下降） 精神異常（欣快、急躁、固執、抑鬱） 4.1二等分試驗
在紙的中央畫一條水平直線，患者目測找出中點。
異常標准：向左偏離百分數>1.16%，向右偏離百分數<2.51%。
本方法代償少，無其他干擾因素。同時可定量。所以把它作為判斷USN及嚴重程度的最常用的方法。且易首先選用。
在一張紙上畫數條水平線的方法，因受刪除試驗的影響，現在不常使用。
4.2刪除試驗
將隨機分布的40條短線逐一刪除。左側一條未刪即可定為左側USN。
另外可使用圖形、字母等組成各種頻度和密度的圖進行刪除。
4.3臨摹試驗
利用左右大致對稱含有多種因素的圖形，如花、人體、立方體。如果出現筆畫遺漏可判為陽性。該試驗定量較難。
4.4二點發現試驗
紙中有間隔20cm的二個點，置患者正前方。首先令患者口答紙上點數，回答正確後用直線連接二點。正確完成為陰性；如回答錯誤，檢查者給指出這二個點，提示後可連接者為輕度陽性；給提示仍無法連接者為重度陽性。
4.5自由畫
選擇大致左右對稱的圖形自由畫出。如鍾表、人體。
但有報導認為該項檢查與智力低下的關系較半側空間忽略更大。
4.6反問畫圖試驗
給出一個左右不對稱的圖形，以二種方式畫出。首先臨摹。然後在頭腦中將圖形反轉。憑印象畫出。最後分析未反轉與反轉的二個圖中所遺漏的問題是知覺障礙還是行為障礙。此項檢查可作為USN的分型。
4.7字體試驗
給出含左右偏旁的10個漢字，橫板排列。令患者讀出或抄寫。若有遺漏偏旁或筆畫的為陽性。
4.8空間表象測驗
要求病人想像他熟悉的一條線路並說出道路兩邊的主要建築物。如忽略的建築左右之差大於2個以上為表象性忽略。
4.9行為檢查
輕症病人在臨床上可無明顯表現，不易發現。但許多病人在ADL 中會出現問題。因此僅作書面檢查是不夠的。
神經心理學檢查結果與ADL 中的問題不一定相關。 5.1感覺輸入
淺感覺：對忽略側肢體的皮膚進行冷、熱覺、觸覺刺激。
深感覺：主動或被動活動忽略側肢體。這種效果可能反應了注意-運動相互作用的某種內在腦機能。
視覺：訓練患者對忽略側有意識的掃描。面對鏡子自畫像，進行梳洗等。
5.2交叉促進訓練
健側上肢越過中線在患側進行作業。
5.3注意力訓練
如刪除作業。
5.4右眼遮避
遮蓋左側忽視者的右眼可以提高患者對左側物體的注意水平。原因可能是由於右眼的遮蓋減弱了左上丘核團對右上丘核團的抑製作用。
5.5暗示
暗示形式與任務方式必須相一致才能取得最大效果。閱讀文章時給予視覺暗示，在忽略側用彩色線條標出或用手指指出做標記。書寫時給予運動暗示，在桌面上或膝上間歇移動左手（主動或被動）。
5.6軀干旋轉
有學者用線段二等分課題對軀干旋轉對其影響進行研究。結果顯示軀干旋轉對二等分的偏移有改善。為了提高左側空間忽略者向左側的注意，以往考慮方法是頭轉向左側，但這種方法不如軀干左側旋轉更有效。此法可用於基本動作訓練及步行訓練。
5.7改變環境
與患者講話時站在忽略側。日用品、電視機等放忽略側，促使他注意。
5.8激發警覺
可用蜂鳴器，5～20s鳴一次，以提醒將注意力放在左側，可提高全身警覺。
5.9早期步行
覺醒水平低下者早期使用長下肢裝置以提高警覺水平。有研究將患者分為早期步行組及對照組，結果顯示：早期步行組坐位自立度提高，整體ADL的自立度提高， 但二組步行能力無差別。
5.10口頭回憶法，亦有人稱關鍵詞。在ADL訓練中，將復雜的動作分解，讓患者記住每一動作的各個步驟，完成動作前令患者背出，以指導行動。1997年張竹青報導，用該法訓練14例患者，忽略程度有改善的佔59%。ADL 積分較治療前有顯著提高。該法對提高患者自理能力行之有效。 1楊國樞主編.神經心理學.第1版.台灣桂冠圖書股份有限公司，1991.149，150.
2汪萍編譯.中風後的認知障礙.國外醫學*物理醫學與康復分冊，1996，4：157.
3王蓀，薄道學.臨床神經心理學.第1版.昆明：雲南科技出版社，1990.90～100.170～178.
4張竹青.偏癱患者的半側空間失認與作業治療.中國康復醫學雜志，1992，8(5)：212.
5Walsh, KW. Neuropsychology. Second edition. Longman Signapore Pubishers (Pte) Ltd: Longman Group UK Limited, 1987: 233～239.
6張竹青.單側空間忽略對左側偏癱患者ADL的影響及其康復.中國康復醫學雜志，1997，12(4)：167-198.
7エレン.シ—ブ失行*失認の評價と治療.東京：株式會社，醫學書院.1992，71～73.
8范繼中.大腦半球中風後的視空間忽視及有關神經心理學檢查方法的評價.中華神經精神科雜志，1988，1(6)：373.
9綱本和.半側空間無視へのリハビリテヨミシアプロ－チ JNP J Rehabil Med, 1996,33(8):544.

G. 有哪些常見部位骨折的作業治療

1.鎖骨骨折(1)骨折原因及類型:骨折位置表淺，易發生骨折間接暴力造成骨折多見跌倒時手或肘著地，外力自前臂或肘部沿上肢向近心端沖擊;肩部著地更多見，撞擊鎖骨外端造成骨折，多發生於兒童及青壯年

間接暴力造成的骨折多為斜型或橫型，其部位多見於中段;直接暴力造成骨折因著力點不同而異，多為粉碎或橫型幼兒多為青枝骨折

(2)臨床症狀及診斷:鎖骨骨折後腫脹，壓痛或有畸形，可能摸到骨折斷端傷肩下沉並向內傾斜，上臂貼胸不敢活動，健手托扶患側肘部，以減輕上肢重量牽引引起疼痛

幼兒多為青枝骨折，皮下脂肪豐滿，畸形不明顯，因不能自述疼痛位置，只有啼哭表現，但病兒多向患側偏斜，頜部轉向健側

(3)治療:幼兒青枝骨折用三角巾懸吊即可有移位骨折用「8」字綳帶固定1~2周少年或成年人有移位骨折，手法復位「8」字石膏固定固定後即可練習握拳，伸屈肘關節及雙手叉腰後伸，卧木板床休息，肩胛區可稍墊高，保持肩部後伸，3~4周拆除外固定，骨折通常於4~6周後癒合「8」字綳帶去除後的第1周內，仍需以三角帶懸吊保護

第1至第2天，站立位，上身向患側屈並稍向前傾，用健肢托住患側前臂，放鬆患肢肌肉使之自然下垂，做肩部的前後左右擺動，逐漸努力增大運動幅度

第3至第4天，將上述運動過渡到主動運動，依靠患肢肩帶肌的力量活動，並開始在健肢的幫助下抬高患肢，做肩關節活動范圍的被動活動

第6至第7天，開始做肩關節各方向和各軸位的主動運動助力運動和肩帶肌的抗重力和抗阻力練習

在去除固定的最初2周內，避免肩帶過分用力和過多的前屈運動至第3周以後再進行擴大肩帶和肩關節各個方向的活動和肌力練習

2.肩部肩部骨折固定會很快導致關節僵硬和疼痛，因此要求骨折處理後(包括手術的或非手術治療)，在控制的范圍內由治療師進行專業化的被動活動主動助動活動或主動活動重點是恢復患者的功能性活動，特別是日常生活活動(ADL)相對穩定的肩部骨折，一但急性疼痛減輕，立即開始功能鍛煉可進行緩和的主動運動，改善肩關節的一般性活動范圍，重點是肩關節的外展和前屈活動

不穩定的肩部骨折需要切開復位鋼板螺釘內固定一般手術後2周才開始肩部活動

在保護下進行被動活動和主動助動運動練習也可利用輔助器，如肩關節懸吊架或滑板進行練習治療過程中需定期拍攝X線片檢查骨折癒合情況在術後最初的6~8周內進行肌肉等長收縮練習和肩關節鍾擺運動練習要求健手托住患側肘部，彎腰時上肢盡量放鬆和下垂，做鍾擺運動和順時針及逆時針的劃圈運動，可逐漸增加鍾擺活動范圍及劃圈大小

當肩關節運動范圍改善後，應擴大其活動范圍，並且逐漸減少對患肩的支持例如，肩關節懸吊架(或滑板)原先在腰部高度的活動平面，應該增加到胸部平面的活動鼓勵患者進行肩部平面的外展和前屈也可以採用捻線機進行肩關節旋轉練習當石膏或夾板外固定去除後，可開始主動助動活動和主動活動，進行肩關節前屈後伸外展內旋外旋和等長肌肉收縮練習應鼓勵患者參與休閑娛樂活動，有助於肩關節功能恢復，例如，游泳射箭乒乓球檯球日常家務勞動及園藝勞動

3.肘部和前臂肘和前臂的功能主要是肘關節屈伸和前臂的旋前及旋後對於肘部和前臂骨折的作業治療，主要是解決因肘和前臂功能失衡引起的ADL存在的任何問題

開始階段的治療包括輕柔的活動，鼓勵患者主動練習肘關節屈伸，前臂旋前和旋後，手的握持動作重點是消除腫脹和改善關節活動范圍，然後是肌力和協調性的練習早期的作業治療方法可利用繪畫製作糕點沙粒作業編織陶器作業和治療性游戲等作業活動，後期作業治療應增加較大阻力及全范圍的活動度練習例如:直立姿勢下的織布機作業印刷機作業捻線機作業肩輪作業金工作業木工作業等

肱骨髁上骨折一般採用石膏或夾板外固定，維持肘關節屈曲90°~100°位，上肢用頸橫帶懸掛2周後，每天去除夾板，在保護下，採用重力消除體位(即治療師托住患肢或將患肢放置於滑板面)，患者進行輕柔的無阻力的主動運動需要特別強調肘關節主動活動和肘關節屈曲的重要性禁忌肘關節暴力下的被動活動和肘關節伸直牽拉，以避免或減少前臂肌肉發生缺血攣縮或骨化性肌炎的危險性復雜的肘部骨折需要手術切開復位，堅固的內固定一般手術後3~5天開始主動活動練習

橈骨頭骨折很少需要固定無移位骨折或關節面完整的患者，僅需頸橫帶懸吊固定保護2周鼓勵患者每天主動進行旋前旋後活動，重點是旋後活動練習，因為旋後活動較難恢復到全范圍的活動度

前臂遠端骨折是上肢最多見的骨折，絕大多數受傷機制是跌倒時上肢處於伸直位，這是一種保護性伸直反應前臂遠端骨折分為Colles骨折Smith骨折和Barton骨折這些骨折累及到橈骨和(或)尺骨以及尺橈關節通常需要經皮穿刺的鋼針固定，或骨牽引架固定如果是遠端尺橈關節廣泛損傷，則上肢需採取長臂石膏固定固定范圍自掌指關節至肱骨中部，以控制前臂旋前和旋後大多數前臂骨折需採用短臂石膏固定6~7周，固定范圍從掌指關節至上臂，然後改用靜態夾板固定2~4周短臂石膏允許近側和遠側指間關節屈伸，因石膏遠端覆蓋掌橫紋，所以掌指關節屈曲受限，但拇指和小指之間可進行側方活動

假如患者石膏固定的遠端或近端關節不能充分活動，或者石膏拆除後活動受限，需要及時治療治療從主動活動開始對於穩定性骨折可採取被動牽伸和關節松動技術鼓勵患者在耐受范圍內恢復功能性活動，如ADL活動治療性游戲工藝作業等外固定去除後2周開始力量練習重點是恢復腕穩定性，可採用治療泥改錐皮革沖壓機具等進行手抓握練習因為這些作業需要反復有力的握持和腕關節穩定前臂骨折遠端癒合後，鼓勵患者進行上肢逐漸分級持重練習

對於使用骨折外固定架的患者，應根據外科醫生的醫囑，在骨折固定架的上下端的關節應早期開始主動活動經主管醫生許可後，主動運動可在漩渦池中進行，其優點是即可以清潔傷口，另外可利用水的振動有效改善血液循環，並且利用水的浮力可在減重環境中進行肢體活動外科醫生可能首先要求治療師放鬆固定架，早期進行腕關節屈曲練習，然後待數周後再進行伸腕練習腕關節活動范圍必須在外科醫生規定的范圍內進行當外固定架去除後，改換為夾板固定此時的作業治療方案應與夾板固定期治療方案相一致一般情況下，患者腕關節最大功能的恢復大約需要9個月的時間

4.髖髖部骨折和下肢關節置換是兩種骨科conditions，發生率呈上升趨勢老年人更容易患骨科疾病，如骨質疏鬆症和骨關節退行性病變醫學的進步也使得對於髖部骨折和下肢骨關節疾病的治療變得更安全更容易下肢關節疾病可導致暫時的或更長時間的殘疾一個載重受限的關節在一定時間內是不穩定的，在一定程度上會限制日常生活和活動能力

老年人造成髖部骨折的風險最高活動量的減少和骨質疏鬆是兩個明確的風險因素

尤其是高齡女性骨質疏鬆的程度比男性高，因此當她們跌倒時更易發生髖部骨折

因為靈活性降低力量減弱視野縮小反應時間延長和使用一些輔助用具，例如手杖和步行器等，老年人的活動能力受到了限制很多老年人在活動的時候變得更加小心而且恐懼摔倒那些有關節炎或其他關節疾病病史的人是下肢關節置換術的主要候選人那些選擇做這個手術的人通常在之前的幾個月或幾年之內感覺到他們的關節越來越疼痛，已經限制了他們的日常生活活動他們希望，通過置換那些疼痛的關節，恢復到更積極更舒適的生活方式中

5.膝(1)膝關節的穩定性，對於人體的直立姿勢正常步態上下樓梯以及控制軀體升降跪蹲跑跳的動作是極其重要的一旦膝關節軟弱無力或者不穩定，上述動作就難以進行應特別注意有否膝關節伸直滯遲(extensor lag，即膝關節主動伸直角度小於被動伸直角度)如果存在膝關節伸直滯遲情況，在改善膝關節屈曲角度以前，首先增強股四頭肌肌力，以糾正膝關節伸直滯遲作業治療可選用股四頭肌練習器木工車床編織等作業

(2)當膝關節伸直滯遲糾正後，患者應在臨床醫師允許的范圍內進行膝關節屈曲練習作業治療可選用制陶旋盤工具腳踏線鋸木製車床編織機和治療性游戲，如圈和叉的游戲可以逐漸增加膝關節的屈曲角度，患者進行上述作業時下肢可以部分負重，當允許全部負重時，治療方案可擴大到膝關節全范圍的ROM練習，並可進行最大程度的抗阻練習

(3)平衡扭轉下蹲及傾斜訓練可選用平衡板輪胎或治療性游戲應鼓勵患者進行適度的體育活動，如游泳騎自行車爬山等運動項目

(4)如果患膝仍呈現僵硬腫脹狀況時，治療師採用的治療量不宜過大，因為有可能加重症狀此時的主要治療目標是，改善步態改善平衡及提高工作耐力如果膝關節屈曲能恢復到90°，則可以滿足患者大部分活動的需要膝關節骨折的患者特別強調要糾正伸膝滯遲，盡可能保持膝關節穩定性，預防並糾正膝關節屈曲攣縮

6.踝和足由於解剖結構的特點，踝和足是非常穩定而且靈活的功能單元踝和足的任何骨折損傷所遺留的僵硬或無力，都將會影響到步態或平衡一個無力的踝關節，特別在通過凹凸不平的路面轉彎或奔跑時都顯得很困難，而且容易受到傷害處理原則是:消除腫脹，改善踝關節和足的穩定性和活動范圍

作業療法可選用坐位車床作業制陶轉輪足治療性游戲足板迷宮織布機足踏板線鋸作業等當踝關節和足的活動改善後，可進行抗阻訓練和增大關節ROM的練習

鼓勵患者做主動踝關節內外翻練習和足趾屈伸活動可繼續選用足踏板線鋸作業，足用圓柱體或用足繪圖等練習

對於平衡和協調訓練，可利用平衡板輪胎，鼓勵患者做蹲坐活動園藝作業爬高舞蹈和體操等，可以增加踝關節和足的功能

7.骨折病人的醫療管理在治療之前，作業治療師必須對骨折病人的骨折部位類型和原因有充分的了解，當然也需要具備骨折癒合和醫療管理的基本知識

通常，在應力壓力或剪切力超過了骨頭的承受(可吸收)能力時便發生骨折骨折發生後即開始癒合進程形成骨頭的細胞-成骨細胞開始繁殖以修補骨折部位為了給細胞供氧以利於癒合，需要良好的血液循環另外還需要利用綳帶金屬板和線在癒合期間固定保護好骨折部位必要時需要特殊保護，比如在髖部可利用spicacastSpicacast圍繞了骨盆並伸展到骨折的大腿處其他類型的cast可在下肢其他部位的骨折中應用骨折後經常需要數月才能完全癒合，痊癒所需時間根據患者年齡身體健康程度骨折的部位和外形骨頭的初始位移和骨折處的血供情況而不同

髖部骨折患者大多數是老年人，早期作業治療的主要內容是日常生活活動訓練，例如指導患者掌握穿衣及轉移動作的技巧，掌握輔助具的使用方法等術後患側髖關節屈曲不能超過90°，不能做髖的旋轉內收動作應保持髖關節外展伸直位，踝關節中立位對於下肢不能負重的患者，可採用半卧位進行ADL訓練當患者下肢可以部分負重時，可教會患者在站立位及在安全保護的措施下進行需經常提醒患者:手術側髖關節不能被動屈曲，避免手術側下肢內收超過中線治療師可提供常用的ADL輔助具，如長柄穿衣具鞋鉤等，從而避免手術側下肢的髖關節過度屈曲或內收待患者傷口拆線組織癒合良好允許淋浴時，應提供防滑墊洗澡凳安全扶手等設施教會患者正確進入淋浴盆的方法:

①患者的足與浴盆平行站立，手術側下肢靠近浴盆

②將身體重心轉移至健側下肢

③抓住扶手，穩定重心

④手術側下肢伸髖屈膝並且外展，使手術側下肢跨越浴盆邊緣

⑤當手術側下肢越過浴盆邊緣後，伸直膝關節

⑥把足放在防滑墊上面

⑦當患者身體平衡後，將身體重心轉移至手術側下肢

⑧抬起健腿越過浴盆邊緣，把足放在防滑墊上面

有些患者站立位淋浴，為確保安全需要扶手有些患者需要使用洗澡凳，以便節約能量並有安全感但是，洗澡凳應該有足夠的高度，避免髖關節屈曲超過80°~90°

患者離開浴盆的方法:患者的足平行於浴盆邊緣，以便能夠引導手術側下肢採用進入浴盆同樣的方法離開浴盆動作始終應注意避免髖關節內收屈曲

可以採取一些措施避免患者從坐位起立時發生髖關節的過度屈曲如指導並教會患者使用增加高度後的廁所坐墊或床椅;鼓勵患者採取半卧位姿勢;在椅子靠背和椅面之間加以枕頭或捲起的大毛巾，使患者坐在椅子上時自然形成髖關節的半伸展位

如果患者坐普通高度的有扶手的椅子，其正確的起立方法是:患者挪動臀部至椅子墊的前緣，保持手術側髖關節伸直，然後雙手向上支撐扶手，抬起身體注意身體不能前傾

如果患者坐普通高度沒有扶手的椅子，其正確的起立方法是:患者挪動臀部至凳子側方邊緣，使手術側大腿位於椅子邊緣外面，足放在椅子中線的後面，這樣使手術側髖關節取外旋位，使足靠近身體重心，使患者無須過度屈曲髖關節就能站立起來

患者需要多採取站立姿勢和行走，而不是坐位因為坐位造成髖關節屈曲，而站立和行走可以達到主動改善髖關節運動和提高力量的目的當允許患者PWB時，患者可以在廚房浴室或家務工作台旁，採取立位進行操作，建議患者調整工作台高度，以減少彎腰等動作，因為，這些動作會對手術側髖關節施加較大的應力

術後6周，大部分患者能利用腋拐或手杖行走，可以基本恢復他們以往的ADL方式

有少部分患者因骨折程度嚴重全身健康狀況較差等因素影響，骨折癒合進展緩慢，引起限制患側髖關節活動范圍的時間較長

患者出院後，應進行家庭隨訪並進一步進行指導關注重點是患者如廁床與椅子之間的轉移上下樓梯等能力必要時需要指導患者對生活環境進行調整和改造以預防再次滑倒導致骨折指導患者保持正常步態和做ADL以及各種活動時的正確姿勢

H. 你知道單側忽略和偏盲的區別嗎

單側忽略，即為患側忽略，患側忽略和偏盲的區別如下：

一、病變位置不同

患側忽略：患側忽略的病變位置在右半球或非優勢半球。

偏盲：偏盲的病變位置在單眼或雙眼的半側視野內視力。

二、症狀不同

患側忽略：患側忽略的症狀是受損對側肢體感知覺缺失，不注意到對側視覺、聽覺、觸覺，伴空間定位等行為能力的異常。

偏盲：偏盲的症狀是單眼或雙眼的半側視野內視力部分或完全喪失。

三、病因不同

患側忽略：患側忽略的病因包括知覺障礙學說、感覺輸入學說、半球抑制學說和注意覺醒障礙學說等。

偏盲：偏盲的病因是頸動脈瘤、枕葉損傷、頂葉損傷、垂體瘤、腦卒中等引起的。

I. 作業療法該怎樣治療顱腦損傷患者

在制定作業治療計劃時，必須首先經過細致周到的評定，了解和掌握患者的全身狀態，然後根據患者所處的階段，制定不同的治療方案，並選擇相應的治療手段治療師在治療的過程中，應該隨時密切觀察患者各方面的變化，及時與小組其他專業人員溝通信息，隨時調整治療方案和手段

對於顱腦損傷患者的作業治療，一部分可以參照腦卒中的治療方法但是，由於顱腦損傷的患者有時並不僅僅是一側肢體的癱瘓，而是出現雙側肢體都有功能障礙，加之高級腦功能障礙造成的理解能力下降記憶力減弱空間識別能力下降，以及情感障礙等多方面的因素，訓練過程較之腦卒中患者會遇到更多的困難和更加復雜的狀況因此，治療者必須具備高度的責任心持久的耐心和必備的專業知識，並在治療評定的過程中，不斷摸索最佳方案

作業治療根據顱腦損傷的臨床特徵大致可以分成以下幾個階段:

第一階段:昏睡或對外界事物有意識和反應，但難以處理

第二階段:對自身變化難以接受，情緒波動大，對現實狀態不適應

第三階段:逐漸接受，適應現實

(一)第一階段的治療

1.功能評定第一階段患者的評定，實際為早期介入作業治療的評定由於顱腦外傷患者的障礙特徵變化比較快，需要作業治療早期介入治療當患者處於昏迷狀態時，早期作業治療主要的評定內容為意識水平和肢體的功能主要的目的是維持患者的肢體功能和認知能力，預防繼發性的障礙如果患者意識水平處於正常狀態，具體的評定內容如下:

(1)認知:患者反應如何？能否響應簡單的口頭命令？如「握我的手」患者能否用語言或眼神來交流？

(2)視覺:患者能否用眼睛注視某物或治療師？能否在聽到聲音時睜開眼睛？

(3)感覺:患者能否對外界刺激做出反應？如對疼痛或寒冷做出反應

(4)關節活動度:患者是否有關節活動度受限？如有，需要判斷是由於去皮質或去大腦強直肌張力增高或痙攣所致，還是出現了關節攣縮

(5)肌力:張力不變的情況下，患者肌群是否軟弱無力？

(6)運動控制:患者是否有去皮質或去大腦強直？是否有張力增高痙攣或是低張力狀態？是單一肢體單側肢體或是雙側肢體受累？是否存在原始反射？

(7)吞咽狀況:患者是否自己進食？是否有嗆咳？患者是否能閉合嘴，而不外漏食物和流口水？

(8)社會心理和行為:患者是否安靜或者情緒不穩定？

第一階段患者的評定，一般藉助量角器徒手肌力檢測法傳統神經系統檢查法和臨床觀察來完成GCS昏迷量表和RANCHOSLOSAMIGOS量表常用來評定這一時期患者的認知水平

2.作業治療一般情況下，第一階段的患者作業治療的目標是:提高患者的反應水平和對自身及環境的認識，如果患者的生命體征比較穩定，就應該讓患者盡可能地進行在坐位下的各種訓練和坐位進食，防止長期卧床，為下一步進入作業治療室進行作業治療做准備

主要內容包括:良姿位知覺刺激正確的坐姿矯形器的應用吞咽困難的處理行為情感的處理和家屬陪護的教育

(1)良姿位和關節活動度的維持:在患者處於發病初期昏睡狀態的情況下，很可能會由於存在弛緩或痙攣原始反射異常姿勢，或者由於骨折醫療性處置以及一些人為的動作，如清潔衛生做神經學檢查等原因，使患者很難維持良好的姿勢不良姿勢一方面可造成皮膚的受損形成潰瘍，另一方面，由於肌肉緊張程度的不均衡，易造成關節攣縮變形和異常姿勢基於以上原因，採取良好的卧位姿勢，定時變換體位，被動和輔助的關節活動，都是行之有效的方法(2)知覺刺激:在顱腦損傷患者患病初期，作業治療還有一個重要的工作，就是通過可控制的知覺刺激，提高和改善患者的意識水平知覺刺激可以從患者早期半昏睡狀態或昏睡狀態下就開始實施

知覺刺激的方式多種多樣，一般可採用視覺聽覺觸覺等方面的刺激

1)視覺:讓患者靠坐在床上或者坐在輪椅上，這個動作本身就可以使患者脫離只看到天花板的視覺環境，對周圍環境注視的本身，就是最基本的視覺功能的訓練在此基礎上進一步指導患者注意觀察周圍環境的人事物

2)聽覺:利用鈴鐺撥浪鼓等發聲物體在各個方位發出聲響，練習患者對聽覺刺激的反應一般情況下患者的反應是將頭偏向發出聲響的方向有時視覺刺激和聽覺刺激可同時進行

3)觸覺:以表淺感覺為例，利用粗糙或者細軟等不同質地的布，在患者皮膚表面摩擦，指示患者指出摩擦的部位在知覺刺激訓練之前，治療師應當了解患者受傷之前的生活性格和興趣愛好，這樣可以給予他更有意義的感知覺刺激一般情況下，患者對家人的語言要求撫摸和氣息易產生反應，而對專業人員則較難所以，從治療初期開始，治療小組中就應該包括一名家庭成員，這對於提高治療效果非常有幫助隨著訓練的進展，應從單一刺激逐步過渡到多種復合刺激對感覺刺激和口頭命令有反應的患者，可以應用功能接近的感覺刺激加以訓練

(3)正確的坐姿:坐姿是非常重要的因為不論是床上坐位還是輪椅坐位，都為患者提供了一個在身體向上的姿勢下與周圍環境直接接觸的機會正確的坐姿可以防止壓瘡和關節攣縮，促進肌張力，抑制原始反射，並且可以提高患者的認知功能

(4)夾板和矯形器的使用:夾板和矯形器在早期階段的使用主要用於:①痙攣限制了患者功能活動並造成ADL的依賴；②存在關節活動受限；③潛在有發生軟組織攣縮的可能手和腕關節的夾板常用來在休息的時候維持其功能位和降低肌張力(具體可參見本書第四章第四節腦卒中的治療)正確使用夾板的方法是2小時交替穿戴護理人員和陪護人員應掌握穿戴夾板的正確方法，並學會定期檢查皮膚是否有受損的情況

(5)吞咽困難:昏迷患者可利用胃管進食一旦患者適應並能合作，醫生可決定何時拔除胃管，並且吞咽障礙的評定同時開始其訓練往往在患者情況進一步好轉後開始

(6)行為和情緒的處置:當患者開始逐漸熟悉認識他周圍的環境後，經常會有一種混亂情緒不穩定或者淡漠的表現對於初期的患者治療師要從容耐心，再次向患者介紹治療師的職責，患者目前的狀況等如果患者情緒不穩定，應給患者充足表達感情的時間，使患者感到他的需求在被治療人員用心聆聽當患者的混亂狀況減輕合作能力提高後，應選擇安靜的環境開始治療，而且至少要有一個家屬在場

(7)家屬和陪護人員的指導:家屬和陪護人員也參與到治療小組中是一種有益的方式，能夠有效地在康復過程中獲得家屬的配合和幫助他們可以為治療提供信息，並在感覺刺激過程中維持適當的床上姿勢過程中提供幫助，並且可以參與關節活動訓練當患者清醒並能活動時，他們可直接在患者保持輪椅上的正確姿勢進食動作和ADL訓練等方面提供幫助另外，由於家屬和陪護人員也有可能出現恐懼感情失控等情況，所以在對他們進行指導的同時，治療師也應在心理方面給予支持治療師應尊重家屬表達其感情的需要，讓家屬感到他們的憂慮被治療師所理解，這是非常重要的

(二)第二階段的治療

第二階段患者是清醒的，但經常表現出混亂動搖和不適宜的反應對於此期患者的評定與第一階段的患者相類似，要進行包括肢體情況吞咽情況感知覺認知功能等各方面的評定另外，還需要進行更廣泛的ADL工作能力和回歸社會能力的評定評定過程中由於患者注意力不能持久，可能需要反復多次才能完成

這一階段的治療手段主要包括兩個方面:康復模式和代償模式前者是以神經可塑性理論為基礎，後者通常通過合適的裝備環境的改造以及利用健側代償來完成

1.肢體情況其評定包括關節活動度感知覺運動功能以及活動的控制能力等

正常運動的先決條件包括:正常的姿勢張力伸屈肌可控制的整體平衡接近正常的穩定狀態和實行選擇性運動模式的能力由於痙攣軟組織攣縮原始反射的出現姿勢反射的減弱或消失肌力的減退和感覺的損傷等，都將影響患者獨立進行活動和正常的控制能力

顱腦損傷患者肢體運動功能康復訓練的一般原則包括:促進肌群從近端到末端的控制，促進姿勢的對稱保持，促進雙側肢體在活動中融為一體，並且獲得正確的感覺體驗

(其治療方法參見本書第四章第四節腦卒中的治療)

2.吞咽狀況評定患者的吞咽狀況，應包括臨床觀察和影像學檢查兩個方面臨床檢查可以幫助檢查者判斷引起吞咽困難的原因是情緒沖動(患者是否狼吞虎咽，造成呼吸不暢，噎住了)還是口部運動受限引起(患者能夠運動食物，還是用口兜住食物；患者是否能夠處理進食時產生的唾液，還是明顯流口水；患者是雙側都參與咀嚼，還是一側代償另一側的功能)臨床檢查還可以為治療師提供患者認知功能情況(患者是否知道餐具的用途和食物的種類)感知覺能力(是否有單側忽略)以及語言功能(患者是否能說出餐具的名稱，有無失語或構音障礙)

影像學的檢查是必要的通過影像學的檢查，可以確定是否有結構性或生理性的口咽喉和食管的病變影響了吞咽功能，從而判斷患者是否有處理固體液體食物的能力，這些信息可用來設計飲食計劃

需要注意的是，不適當的姿勢行為混亂認知和感知覺功能的損傷，都會影響到患者的吞咽功能

針對上述吞咽方面的問題，治療師需要與臨床醫師以及語言治療專業人員配合，根據情況採取必要的措施例如:在吸吮能力不足的情況下，可利用奶嘴等物品，輕輕刺激口唇周圍以誘發吸吮動作；另外，在口腔中放入少量帶有酸味的食物，有助於誘發吸吮反射的出現；舌的各個方向運動對於食物的嘴嚼吞咽動作起至關重要的作用，沒有舌的適當運動，食物無法被轉移至口腔中利於咀嚼和吞咽的位置在舌肌運動不良時，可利用冰糕或者在患者口角等部位塗抹果醬一類黏稠食物，指導患者做用舌頭去舔這個動作，非常有利於促進舌部的運動功能；患者吞咽功能減弱時，可將食物准備成混合濕潤的小團塊以便吞咽

3.知覺障礙的處理包括一些常見的失認和失用症的治療

(1)半側視空間失認:半側視空間失認的作業治療分兩個階段，即卧床期和離床期

1)卧床期:首先採取床邊作業治療的方法治療半側視空間失認的基本出發點，是如何使患者認識失認的空間最簡單的方法就是治療師從患者的失認側打招呼和做訓練，也可讓患者進行閱讀，也可提示目標物體於視野內，令追蹤視線向失認側移動的物體，可在不轉動頭的情況下，用手指隨視線追指目標物可以對患者的失認側，予以觸覺扣打按摩冷等感覺刺激，也可讓患者自己活動癱瘓側或刺激癱瘓側，還可讓患者活動肢體過中線到對側去取故意放在患者失認側的急需物品可以利用顏色鮮艷的物體或手電筒光吸引提醒患者對患側的注意

適合於床邊展開的作業治療內容有:

①所有治療有關人員盡可能從失認側與患者打招呼，交談

②聽廣播時將收音機放在失認側，給患者以聽覺刺激

③可以讓患者閱讀書報，可就有關內容展開話題等

④進行適度的關節活動范圍訓練

⑤進食時旋轉餐盤180°，以引起患者對失認側食物的注意

⑥指導家屬及陪同人員，要從失認側同患者打招呼，交談

2)離床期:如果患者能夠在輪椅或者床邊持續保持坐位30分鍾以上，就可經醫生允許後進入作業治療室展開更加細致更有針對性的作業治療

具體治療內容如下:

A.促進功能恢復及重組的方法:具體有通過視覺探尋桌面上或屏幕上對象的訓練；向失認側移動木棒的訓練；繪圖及拼圖的訓練；拿起並擺放紙牌的訓練；推沙板磨的訓練；關節活動范圍訓練；將投環從健側移動到失認側的訓練；拋接海綿球訓練，訓練時有意將球拋向失認側；轉移訓練，主要練習床至輪椅及輪椅至床的動作；有關軀干旋轉運動的手法訓練等

存在半側視空間失認的患者，在做轉移動作時如果仍採用常用的健側轉移，常會出現僅靠健側發揮作用，而失認的癱瘓側無所作為的情況如患者從輪椅轉移到床時，患者的健側肌力充分，即使患腳在踏板上患側不發揮作用，患者僅憑健側發揮也可完成轉移動作但是如果患者從患側開始做轉移動作，則會由於患側的問題而難以完成所以通過讓患者從患側做轉移訓練，可以使患者注意到患側，使患者認識到患側不運動就不能完成轉移如果患側肢體的運動功能在Brunnstrum分級3級以上狀態時，患者就可以進行向患側的轉移動作訓練

B.整合的方法:按照患者半側視空間失認的程度，將多種訓練方法整合至具體治療階段中，形成階段性治療，以實現分階段治療目標治療時最好選擇單人間或安靜地點，可讓患者健側靠牆，治療師位於失認側來選擇刺激進行治療具體有如下幾種方法:

a.感覺間整合:這是通過利用各種感覺刺激來達到整合目的的方法視覺分步訓練:

從狹窄范圍的一條橫線逐漸演變成平面課題，並將所探索的空間范圍從健側空間逐漸分步擴展到失認側空間；通過控制探索空間內對象的大小及數量來分步進行；在尋找對象的訓練中，通過控制尋找對象的難度分步進行；將在探索空間內按順序連續追蹤的治療課題，逐步發展到在探索空間內追蹤，且眼球向各個方向進行不連續並且大幅度運動的治療課題

聽覺及軀體感覺的訓練:同樣也按程度逐漸進行強化訓練，以提高對失認側的認識

可通過向失認側翻身及仰卧位下向左右方向的重心移動，使失認側負荷體重來強調感覺，提高對身體的認識能力通過坐在椅子上及站立時失認側的負重來促進肌肉收縮，同時也可提高對身體的認識

b.不同種感覺間整合方法:通過強化感覺來擴大知覺空間的同時，也可聯合不同種感覺來提高對失認側空間的認識

聽覺與視覺:在做探索空間的積木訓練時，可分步施加聽覺刺激來促進失認側空間的擴大，從失認側發聲有助於促進向失認側的視覺探索

軀體感覺與視覺:在向失認側移動體重的同時，通過視覺探索來促進視覺；在視覺探索和手的夠拿動作訓練中，加入頭部運動及上肢操作來促進向失認側的視覺及視空間認識，並且通過姿勢控制來誘導向失認側的視覺認知

通過視覺與軀體感覺的正確整合，來促進正常的姿勢反應，再通過適當的強化聽覺刺激來正確地反饋感覺，更能有效地改善半側視空間失認將各種感覺間整合的結果有效地泛化到PADL及IADL中，提高日常生活的完成能力

C.代償方法:在患者的功能難以完全恢復時，可採用代償的方法

a.利用提示促進失認側的注意:在視覺探索對象的訓練中，閱讀訓練時及進食的餐具和過道的失認側加上紅色提示物，來促進失認側注視

b.難以促進失認側注意時的方法:就患者可認識的健側空間為中心設定日常活動的狀況如將電燈開關電視呼叫器均放在健側，把膠帶貼在地面上指示好回病房的路線，將門做好標志等患者尚未完全恢復功能時可用此類代償的方法

D.前庭刺激法:前庭的多種刺激方法都可以改善患者的症狀，如左側經皮神經電刺激頸部肌肉的本體感覺性刺激———左頸後肌的振動不同方向的轉頸運動對前庭均有刺激作用，有助於改善症狀記憶障礙中的視覺意想技術也對本症狀有效

E.日常生活活動方面:反復練習日常生活活動的項目，將患者的日常生活活動予以詳細分解，同時讓患者自述關鍵步驟，以此做提示方法來練習完成日常生活活動讓患者觀看用攝像機拍下的患者日常生活活動的影像，清楚及時地反饋給患者自身動作的錯誤所在，並予以具體糾正

視空間失認的患者所合並的運動障礙較輕時，其日常生活活動多可恢復到自理水平，而在運動障礙較重時，則通常只能恢復到部分日常生活活動自理的水平

F.環境方面:包括三個方面

a.用品及器械:穿衣時可選擇前後左右標志明顯的衣服，或縫上明顯的標志；若患者常忘記拉輪椅手閘，可在腳踏板處做好標志，也可在輪椅應停放位置做好標志以便患者將輪椅停放在正確位置

b.生活環境及設備:對半側視空間失認患者要入住的病房，要根據半側視空間失認對患者的影響程度酌情調整床的位置朝向電燈開關與床的位置關系電視的位置等

c.周圍的人文環境:密切地同其他專業的治療師護士護工家屬溝通，有利於評定和加深了解根據評定結果確定患者所處的狀態，與有關人員共同決定治療方針及實施方法

G.家屬及患者方面:對於家屬要給予指導與援助家屬可經常陪伴患者，並隨時予以刺激，這在治療上有重要的輔助意義要指導和幫助家屬，首先要他們理解患者，並掌握最好的處理方法治療師也要注意對患者家屬予以精神上的支持與疏導，對患者也要逐步促進其對自己疾病及障礙的正確掌握，盡可能使其在實際生活中能注意到自己存在的問題

H.游戲活動:可以利用拼圖類拼插類棋類等游戲活動，進行有關半側視空間失認的針對性訓練通過引導其注意力的方式，使患者逐步正確地完成游戲活動

近年來有關半側視空間失認症治療的嘗試有:①Caloricstimulation:1985年Rubens首先報道了利用冷水刺激左耳或溫水刺激右耳誘發出向右的眼震，同時也會誘發出向左的眼震慢相，以此改善了半側視空間失認的症狀此後又有CappaVallarRode等多名學者的有關報道②刺激視運動:由視運動誘發眼震來改善半側視空間失認1990年PizzamiglioL報道:採用等間距的並列線條向一個方向活動，可誘發出視運動性眼震，通過誘發出慢相的向左眼震，可改善半側視空間失認③配戴棱鏡:棱鏡的作用是將對側視野移向中間，有患者配戴四周後，視知覺活動獲得明顯改善的報道④眼罩:健側配戴眼罩或同時予以失認側刺激，可達到有益的效果⑤錄像反饋法:利用錄像監測患者的作業活動，並將結果反饋給患者，患者通過觀看自己的這些活動，可重新學習到完成這些作業活動的更多方法由此，可建議在一些相對危險的工作地方(如廚房)安裝一面鏡子，將左側失認的情況反射到右邊，讓患者注意到，避免燒傷燙傷等情況的發生

(2)Gerstman綜合征:包括4個方面:

1)左右失認:治療師在治療時經常提供左右方向的暗示，以幫助患者辨認在他左或右方的物體；將衣服鞋子等的兩側用不同的色帶標記；在進行作業活動時，相應地喊出左或右的方向；在選定的一側手上加以額外的觸覺或本體感覺刺激，如在右腕上繫上重量帶等以幫助患者分辨，選定一側後不宜變換

2)手指失認:給患者手指以觸覺刺激，同時呼出該手的名稱，反復在不同的手指上進行

3)失算:提供患者一些數的運算，可從單位數的筆算開始，然後逐步增加運算難度；之後可給患者能自動出現數目的作業，讓他辨認和熟悉其中的數字，如玩撲克牌投骰子等，以訓練患者的數目知覺，提高心算能力，改善患者的數目失讀

4)失寫:輔助患者書寫，並告之寫出材料的意義，若健肢有可能書寫，應著重訓練健肢在這方面的功能

(3)疾病失認:治療很困難，要經常加以提醒和監護，不過該症狀多於3~6個月內自愈

(4)結構性失用:對結構失用的患者，可採取讓患者反復進行簡單抄寫或模仿的課題練習對於左側大腦半球損傷的患者，用帶標記的抄寫或模仿課題，從簡單圖形開始進展到標志逐漸減少的課題，再發展到復雜圖形可從平面圖形發展到三維立體圖形對於右側大腦半球損傷的患者，先用簡單文字或圖形的抄寫或模仿訓練，再逐漸發展到復雜圖形的抄寫訓練其他的治療措施還有:

1)搭積木練習:可利用積木塊做練習按照治療師給出的模式，模仿搭出圖形，先從2至3塊開始，逐漸增加數量，並從簡單組合逐漸發展至復雜組合，也可從平面組合的水平逐漸達到立體組合的水平

2)火柴桿的拼圖訓練:利用火柴桿，按照治療師給出的圖形模仿搭出先從2至3根火柴桿的拼圖開始，逐漸向復雜圖形過渡

3)搭木釘的訓練:可利用木釘，按照治療師給出的模型，模仿搭出圖形

4)將平面圖案轉換成立體結構的訓練:這是將畫在紙上的平面圖案提示給患者，讓患者利用木塊或木釘等組合成立體結構的訓練

5)拼板訓練:將畫在板上的圖案分割成幾塊，將搞亂的各分塊組成圖案的訓練

6)拼圖訓練:利用市場上出售的較簡單的拼圖來做訓練以內容簡單且與日常生活關系密切的為好，過於復雜多會招致患者產生混亂訓練中應注意:只有患者能夠較好地完成課題後，才可發展到更難課題的訓練

(5)運動性失用:由於該失用以精細動作完成困難，故應加強以精細動作練習為主，並在練習過程中大量給予暗示提醒或治療師手把手地指導患者改善後再減少暗示提醒等，同時增加活動的難度

(6)穿衣失用:穿衣失用的訓練是作業治療中的重要訓練項目治療師要對患者以往的穿衣習慣予以充分了解，盡量找出與患者發病前相似的穿衣方法，建立具體步驟，按確定步驟每天反復練習至患者掌握為止治療師要教患者識別服裝的左右前後里外，必要時可將左右前後里外做上標志若患者不能正確扣紐扣時，指導患者從最下方的紐扣開始扣起，直至最後一個紐扣可將最下方的紐扣與扣眼染上特殊顏色，以便患者識別扣紐扣動作困難時，指導患者用手指握住紐扣穿過扣眼，用手指體會扣紐扣的感覺

穿衣訓練中可根據患者的具體情況，有效地使用語言命令訓練中也要注意環境因素對穿衣的影響，也可以藉助錄像帶幫助訓練

穿衣失用患者多伴有半側視空間失認半側身體失認結構失用等伴半側視空間失認結構失用的穿衣失用，可參照半側視空間失認結構失用的治療

4.認知能力認知障礙的表現是多方面的，在此主要介紹注意記憶和思維障礙的治療

(1)注意障礙:注意障礙雖然只是認知障礙的一個方面，但其康復卻是認知康復的中心問題，只有糾正了注意障礙，記憶學習交流解決問題等認知障礙的康復才能有效地進行

1)訓練中應遵循的原則:

A.每次訓練前，在給予口令建議提供信息或改變活動時，應確信患者已注意，如果可能，要求患者復述剛才說過的話

B.多應用功能性活動治療，在豐富多彩的生活活動中，提高注意能力與應變力

C.訓練中應避免干擾運用環境能影響活動執行這個概念，治療應先在一個安靜不會引起注意力分散的環境下進行，逐漸轉移到接近正常和正常的環境中進行腦損傷患者工作時，干擾應嚴格限制到最低限度，如開始時只允許幾個人和他在一起，在某個時間段，也可一個人進行治療活動如果可能，可將其活動安排在他自己的房間里，使環境變化最小

D.當患者注意改善時，逐漸增加治療時間和任務難度教會患者主動地觀察周圍環境，識別引起潛在的精神不集中的因素，並排除它們或改變它們的位置，如電視機收音機位置或開著的門等

E.強調按活動順序完成每個步驟，並准確地解釋為什麼這樣做

F.與患者及家人一起制定目標，實施訓練計劃鼓勵家人照顧者參與訓練，使其了解患者的情況及照顧技巧，鼓勵他們在非治療時間，應用訓練時所學到的技巧督促患者

G.在注意訓練的同時，應兼顧並有效處理其他認知障礙的康復，如記憶力定向力判斷力及執行功能等

2)訓練方法:

A.信息處理訓練(informationprocesstraining):

a.興趣法:發現患者有趣的東西和用熟悉的活動刺激注意，如使用電腦游戲，畫面開始，在一棵枝繁葉茂的大樹下，猴子在戲耍，當患者注意並感興趣時，逐步深入到新奇復雜的情景中然後讓患者自己操作，不要輕易擴大刺激量，直到掌握為止訓練中要注意觀察有無精神疲勞

b.示範法:示範你想要患者做的活動，並用語言提示他們，以多種感覺方式展現要做的活動，這有助於使患者了解你想讓他們集中注意的信息如打太極拳，一邊讓患者看到剛柔相濟舒展流暢的動作，一邊抑揚頓挫地講解動作要領，使患者視覺聽覺都調動起來，加強注意

c.獎賞法:用詞語稱贊或其他強化刺激，增加所希望的注意行為出現的頻率和持續的時間，當希望的注意反應出現之後，立即給予獎勵因此，在注意等認知訓練時，治療師可准備一些毛公仔巧克力各種卡通小貼片等作為小獎品，激發患者的熱情

d.代幣法:這也是一種獎賞方法讓訓練者用簡單的方法在30分鍾的治療中，每兩分鍾一次地記錄患者是否注意治療任務，連記5日作為行為基線然後在治療中應用代幣法，每當患者能注意治療時就給予代幣，每次治療中患者得到的代幣數要

J. 作業療法的治療原則有哪些

在選擇治療手段時，既要考慮患者的機體障礙程度身體機能水平，還要通過對作業活動的分析，充分了解各種活動的特點和性質，以便選擇最有效的最適合患者的作業治療方法，促進康復目標的實現在選擇治療手段時應遵循以下原則:

一選擇的作業活動應與康復目標相一致

(1)恢復原來具備的功能通過安排患者進行適當的作業活動，改善機體的功能障礙，幫助患者恢復或部分恢復喪失了的功能，達到在日常生活工作和休閑活動等方面的完全自理或基本自理因此應強調患側肢體在日常生活中的參與，治療師針對患者的功能障礙設計各種作業活動，通過增強肌力擴大關節活動范圍改善運動模式等來提高患者完成作業的能力對於不能完全恢復的功能障礙，治療應盡可能維持現有功能，再充分利用患者的殘存功能，藉助輔助用具或進行環境改造來提高患者完成作業活動的能力，達到日常生活工作和休閑活動等方面的自理或部分自理

(2)獲得新功能一些殘疾兒童，在尚未具有某些功能時就已產生殘疾，康復訓練的目標就是幫助這些患兒獲得應有的功能訓練應根據從抬頭→翻身→爬→坐→跪→站→走的發育順序進行，結合患兒的年齡障礙特點認知功能水平肌張力家庭等方面選擇作業治療活動兒童生活技能獲得的正常順序一般是進食修飾大小便控制轉移卸裝著裝沐浴，康復訓練也應盡量按此順序進行

(3)發揮代償功能對於不可逆轉的殘疾進程或一些難以恢復的功能障礙，作業治療可以通過調整生活方式進行代償訓練等方法，達到使患者最大程度地生活自理的目的

例如指導類風濕性關節炎患者學會根據身體情況，利用減輕負重或使用輔助工具的方法，達到保護關節和節約能量的目的偏癱後利手變化為廢用手的時候，可以通過進行利手交換訓練，利用健手進行進食和書寫等日常生活活動由於糖尿病造成雙下肢截肢的患者，仍然可以坐在輪椅上繼續進行喜歡的園藝活動

二根據患者的願望和興趣選擇作業活動

治療中不僅要考慮治療目的及患者的能力，而且患者的願望和要求，也是治療師選擇治療方法的主要考慮因素之一治療師應根據患者的身份地位觀念潛力以及文化與社會背景綜合判斷患者的願望和要求，決定治療目標和方法，要充分調動患者的主觀能動性和參與意識，注重心理治療在作業治療中的作用，取得患者在治療中的最大配合如果讓患者完成一件令其感興趣的陶藝烹飪繪畫作業，就有可能充分調動患者的主觀能動性，激發機體內在潛能，這對患者的功能改善非常有益

三選擇患者能夠在80%的程度上完成的作業活動

每個患者損傷程度不同，存在著個體差異，在制定作業治療方案時，應根據患者的具體情況，選擇患者能夠完成80%以上的作業活動，隨著患者作業能力的提高逐漸增加作業難點和度此外，要注意分析患者不能完成作業是對患者的能力要求過高，還是主觀上努力不夠，針對問題採取對策

四考慮局部效果的同時要注意對全身功能的影響

作業治療既要考慮治療的局部效果，也要重視治療的整體作用以木工作業活動為例，當以增大肘關節活動度為目的時，可在規定時間內選擇拉鋸揮動錘子及用刨子刮木板等作業，以改善肘關節活動范圍和提高肘關節周圍肌肉的力量如果要通過局部作業活動達到改善全身狀態的治療效果，可以設計讓患者在上述活動中完成製作板凳的成品作業，這種治療可以看成是一種整體作業活動，患者在治療中除了提高上肢力量和關節活動外，還提高了身體耐力和高級腦功能等全身綜合能力因此，在注意作業治療的局部作用時還要注重作業治療的全身作用

五作業治療活動的選擇需考慮患者所處的環境條件

根據患者的殘疾和環境評定，採取相應的作業治療，訓練患者適應所處的生活環境，同時進行適當的環境改建，方便患者的生活自理例如，對於截癱患者，要訓練其能夠從床上轉移至椅或輪椅或坐便器上，學會控制輪椅上坡進門過坎轉彎等；同時對住宅和相應設施也要進行必要的改建，如將床椅高度降低，做到室內無障礙，門加寬，衛生間加扶手等

六選擇合理的作業治療量

作業治療要求治療師在康復醫師指導下開出作業治療處方這同醫師開具葯物處方一樣，在制訂作業治療處方時，必須掌握合適的作業治療量同一作業項目，有做家務穿衣走路拉鋸等作業，有用錘用輔助具的作業，有用刨子的作業，每種作業每種活動都對患者的負荷程度有要求同樣是以上肢伸展為目的的打砂紙磨光推鋸推車等作業，每個作業都有不同的活動強度因此，患者個體情況不同，選擇的作業治療量就不一樣應根據患者身體的耐力情況，選擇患者能夠承受的作業活動強度時間和頻率除此之外，還要考慮作業治療體位用具等多方面因素

(一)作業活動內容的選擇

選擇作業項目，應遵循作業治療的原則，根據每個患者功能狀態和作業治療的目標，從多種作業治療技術中選擇合適的作業項目例如，為改善患者手精細協調活動能力，可以從日常活動訓練文體/娛樂治療職業治療園藝治療工藝治療等作業活動中選擇

練慣用勺或筷子進食系扣子或鞋帶拾米粒穿珠子擰螺絲帽搭積木捏橡皮泥玩牌編織手套等作業，以改善其手的精細協調活動能力

(二)作業活動強度的選擇

通常所選擇的作業活動的強度，決定了患者是否能夠完成此項作業內容達到治療目的治療師可以通過改變作業的方式作業活動所需材料的質地和尺寸完成作業的體位等方法將作業活動的強度進行分級，由易到難，使患者的功能水平不斷提高，最終達到康復目標在選擇時，不僅要考慮治療局部的活動強度，還要考慮對全身所能承受的負荷強度一般認為作業活動的強度可以通過以下因素調節:

(1)增加重量通常採用兩種方法來增加阻力:一是利用滑輪增加重量，例如常見的手指功能訓練器，利用滑輪增加重錘來調節重量；二是增加患者肢體的負重，例如在直接將不同重量的沙袋固定於腕關節上的狀態下，進行木釘盤的擺放運動

(2)利用杠桿原理杠桿原理也稱「杠桿平衡條件」，要使杠桿平衡，作用在杠桿上的兩個力的大小跟它們的力臂成反比，即阻力臂越長，克服阻力使杠桿達到平衡所需要的動力就越大，也就越費力相反阻力臂越短就越省力這個原理經常應用在作業活動設計中例如增加肩關節前屈的肌力時，在肘關節負重就比在腕關節負重省力在銅板作業中，錘柄的長度不同或持錘時握柄的部位不同力量的消耗也不同

(3)改變物品的尺寸或形狀安排患者進行木釘擺放運動時，根據患者的障礙情況，木釘可以大到需全手抓握，也可以小到需用指尖捏才能拾起陶藝作業中，搓粗的泥條和搓細的泥條對手部精細動作的要求不同

(4)改變作業用材料的質地或種類同一作業活動，即使使用相同的工具，也會因使用材料的質地種類不同其作業強度也各不相同雕刻時隨著紙皮革和木板等雕刻材料的質地逐漸變硬，對手部肌力的要求也逐步提高在木工打磨作業活動中，使用粗粒砂紙就比使用細粒砂紙的阻力要大；拉鋸作業時，使用的材料不同如楊木松木棗木等，其硬度不同阻力也有所區別

(5)改變患者的體位患者可以採取仰卧位俯卧位長坐位椅坐位跪位和立位來進行作業活動，不同體位對肢體關節和肌肉的作用不同，治療師應根據患者的情況選擇相應的體位坐位套圈訓練了肩關節的屈曲和坐位平衡，立位套圈時在訓練肩關節屈曲的同時促進了立位平衡和患側下肢的負重

(6)改變工作檯面的高度和物品的定位工作檯面的高度和傾斜的角度以及物品擺放位置的變化與患者肢體位置有密切關系，而且是決定作業強度的重要因素將木釘盤懸掛在牆面上需要肩關節的屈曲和肘關節的伸展偏癱患者在進行桌面擦拭運動時，工作檯面向上傾斜的角度越大，肩關節屈曲的角度越大，對患肢分離運動控制的要求也越高

(7)改變作業方式作業方式不同會引出不同類型的運動進行棋類游戲活動時可以訓練手指的捏力，如圖所示，

圖

改變持棋子的方法則練習了手指的伸肌；圖所示，

圖

將木釘盤放在斜板上增強了伸肘功能的訓練；圖所示，

圖

利用夾子移動木釘增強了捏力

(8)增加彈簧和橡皮筋彈簧和橡皮筋的應用通過提供阻力增強肌力，輔助力量弱的肌肉收縮，通過牽拉肌肉或軟組織擴大被動關節活動度提供阻力時，橡皮筋的彈力方向與被治療肌肉收縮的方向相反輔助力量弱的肌肉收縮時，彈力方向與肌肉收縮方向一致

(9)改變作業持續時間和頻率作業持續時間和頻率也直接影響作業的強度輕強度的作業活動如桌面擦拭，持續的時間過長同樣會使作業強度增加導致患者感覺疲勞作業治療中作業時間長短與休息時間如何配合，應結合患者實際情況制訂