① 室性早搏評估及治療。
室性早搏（PVC）是一種常見的心律失常，但如何對PVC患者進行評估以及治療，哪些患者需要從轉診當中獲益還是需要思考的問題。
經常有患者主訴心慌心悸就診，不是每個患者主訴的心悸都能發現存在室性早搏（PVC），但PVC是常見原因之一。心慌心悸患者的首診心電圖必不可少，必要時可以完善動態心電圖。
一、初步評估
對於出現新症狀的患者，主要關注的是症狀是否對健康和生命造成嚴重危險。在很大程度上取決於心悸的患者是否存在潛在的結構性心臟病。這是初步評估的重點。
A：病史：確定信息
1.什麼時候患者首先注意到心悸？
2.在心悸出現的時候，是否出現了重大的生活事件，如疾病或情緒緊張？
3.患者有心臟病（心肌梗死，心臟手術，心臟瓣膜病，心臟衰竭）的病史嗎？
4.患者正在服用什麼葯物？
5.患者應用保健品嗎？具體地詢問關於減肥或增加能量水平的保健品。幾乎所有這些保健品都含有咖啡因或其他「自然」的擬交感神經葯物。還應專門詢問關於違禁葯物的使用。
6.心悸是什麼時候發生的？是隨機發生的嗎？休息時還是運動時？一天的什麼時間會發生？與月經周期有關嗎？
7.如何能改善心悸？如果在休息時發生，活動會加重還是會減輕心悸？
8.有心衰的症狀嗎？如勞力性呼吸困難、早期疲勞、運動或性能力下降、端坐呼吸或夜間陣發性呼吸困難。
9. 有症狀提示心肌缺血嗎？如勞累引起或加重胸骨後疼痛或不適、胸部疼痛或不適；休息或含服硝酸甘油後胸痛能緩解嗎？
10. 心悸伴有暈厥嗎？暈厥是自發性一過性意識喪失，且無癲癇的特徵。（如患者報告他或她「昏過去」時伴有心悸，但從未摔倒或沒有喪失意識，表明沒有暈厥。）
11.是否有不明原因死亡的家族史，尤其是年輕人？在年輕的家庭成員中是否有不明原因意外死亡的歷史？
（室早的臨床表現因人而異，大多數頻發室早患者可無明顯症狀，部分偶發室早患者也可能有嚴重的症狀[13]。最常見的症狀包括心悸、胸悶、心臟停搏感。部分室早可導致心排血量下降及重要臟器血流灌注不足，由此引發乏力、氣促、出汗、頭暈、黑蒙，甚至誘發心絞痛發作。）
B：病史中得到的危險信號
1. 與心悸有關的暈厥
2. 活動或勞累引發的心悸
3. 已知嚴重心臟病、先天性心臟病或心臟手術史
4. 一級親屬中過早不明原因猝死的家族史。
C：體格檢查
體格檢查應側重於發現心血管疾病的潛在跡象，例如：
1. 明顯的心臟雜音
2.異常的S3或S4
3.心尖搏動點移位、彌散或心前區隆起
4.右心衰、左心衰或全心衰，如外周性水腫，頸靜脈抬舉性搏動，羅音，S3、S4。
D：心電圖
1.十二導心電圖（ECG）是初始檢查和評估的重要部分。臨床醫生應該尋找任何潛在的結構性心臟病的證據，例如：
1. 病理性Q波
2. 長QT間期
3. V1和V2導聯ST段抬高與Brugada模式一致
4.Epsilon波（見於致心律失常型右室心肌病）。
E：體格檢查和心電圖中的危險信號
體格檢查或心電圖中有上述任何發現提示早期轉診，即使尚未確認心悸是由於PVC導致的。建議早期會診進一步評估結構性心臟病，而不是治療心悸。
（室早的本質是心室肌的提前除極，任何可導致心室肌提前除極的因素均可成為室早的病因。對於無結構性心臟病的普通人群，精神緊張，過度勞累，過量煙、酒、咖啡等均可誘發室早，而各種結構性心臟病如冠心病、心肌病、瓣膜性心臟病、二尖瓣脫垂等亦是室早常見的病因。其他如洋地黃、奎尼丁、三環類抗抑鬱葯中毒、電解質紊亂(低鉀血症、低鎂血症)等也可誘發室早。室早發生機制包括自律性異常、觸發活動和折返3大類。各種原因導致心室肌異常的自律性增高、早期(動作電位3相末)或晚期(動作電位4相)後除極引起的觸發活動，以及局部心室肌的微折返均可能引起室早。）
二、進一步評估：擴展監測
1.檢查的類型取決於心悸的頻率。如果患者每天發作幾次，那麼應進行24小時或48小時動態心電圖以明確診斷，並記錄PVC負擔（即PVC的百分比），分析此負擔是否是患者心悸的原因。
2.如果心悸不頻繁，應考慮監測14~30天。
3.動態心電圖監測或其他監控系統可用於確定PVC是單一來源還是多源性的。
4.超聲心動圖，排除有無結構性改變。
5.患者的症狀如果發生在運動時，需完善運動試驗。
進一步監測危險信號
1. 多源性PVC或非持續性室性心動過速
2. 多形性室性心動過速
3. 持續性室性心動過速仍然可能是特發性的，其預後良好，但一般應及時轉診
三、特發性PVC
心臟結構正常的PVC患者被稱為「特發性」。通常，這些患者也存在非持續性室性心動過速，也可歸類為「特發性室性心動過速。不管患者是否有PVC、短陣室速或兩者，治療方法是相同的。
大約60%~80%的特發性PVC起源於右心室，特別是右室流出道，起源於流出道的PVC多見於30~50歲，但從青少年到老年人均有發病，女性多於男性。這種PVC的心率常在一定范圍內。個別患者可能有不同幅度的心率，他們的PVC更頻繁。患者可能會發現心悸在休息時、開始運動時、運動劇烈時或運動後休息初期發作更頻繁。而流出道PVC患者則不同，心悸多在運動時出現。婦女在月經期心悸發作更頻繁。雖然目前尚不明確，然而，這種心悸增加其實是PVC數量增加導致的。
四、治療策略和方法
(1)無結構性心臟病室早患者的治療適應證：
對於無結構性心臟病患者，經醫師反復解釋並告知室早的良性特徵後患者臨床症狀仍不緩解為治療指征。對於長時間影像學監測提示階段性左心室收縮功能下降或心室容量增加的一些患者，無症狀的頻發室早亦需要治療。對於室早>10000次/24 h的患者，應做超聲心動圖和動態心電圖隨訪復查，因為室早負荷高低可隨時間而波動。
(2)結構性心臟病室早患者的治療適應證：
對於結構性心臟病患者，症狀成為是否考慮治療的主要根據。對於左心功能受損的患者，即使存在明顯的心肌瘢痕，消除高負荷室早(>10%)後左心室功能也會明顯改善。對於頻發室早干擾心臟再同步治療的患者，導管消融有助於提高療效。
1)葯物治療：
對於無結構性心臟病且症狀輕微的室早患者，首先是進行健康教育，告知其室早的良性特性並給予安撫。目前尚無大規模隨機對照研究驗證葯物對無結構性心臟病室早的療效。對於經醫師解釋並告知良性特性後症狀仍然不能有效控制的患者，可考慮使用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑，但療效有限。
近年來，中葯治療室性心律失常取得了一定進展。如參松養心膠囊、穩心顆粒等。
2)導管消融：
究竟在何種情況下考慮室早的導管消融尚未達成共識。有學者以動態心電圖室早負荷達到5%作為標准。國內有些心臟中心以每日室早總數超過10000次作為消融適應證。理想的消融目標是徹底消除室早，但即使部分消除室早也可能顯著改善左心室收縮功能。多形性室早或術中不能誘發的臨床室早可能會降低導管消融的成功率。目前報道的室早消融的並發症發生率低於1%。對於經保守治療症狀仍然明顯或高負荷室早伴左心室收縮功能下降的高選擇患者，建議導管消融。
室性早搏診療流程
② 室早怎麼治療
室性早搏在人群當中非常多見，對於室性早搏的治療要進行綜合評估，最起碼應該做24小時動態心電圖，綜合地評價整體的心律狀況。首先能夠分析室性早搏是頻發的室性早搏還是偶發的室性早搏，如果平均情況每分鍾小於6次，那就屬於偶發的室性早搏，這種情況一般不需要特殊治療的。再一個就是頻發的室性早搏，也就是每分鍾大於6次。但是是多元性的，也就是起搏部位不單一，這種情況要尋找原因，往往是由器質性心臟病導致的。比如冠心病心肌缺血、心肌病，這種情況要對因治療，在對因治療的同時對症控制室性早搏，控制室性早搏的葯物主要有β阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮，效果還是不錯的。所以對於室性早搏，先尋找原因，對因治療，然後再對證治療，另外定期復診，要採取綜合的治療手段。