傷口局部評估方法有哪些

『壹』 創傷初步檢查的abcde原則是什麼

「A」，即Airway，指呼吸道清除，在創傷的 情況下，首先要緊急清除患者的呼吸道的唾液、粉塵、泥土，使能順 利呼吸。

「B」，即Breathing，指建立穩定的呼吸系統，在現場急 救時包括吸引、氣管插管、氣管切開，建立穩定的呼吸系統，以便安 全達到醫院急診室。

「C」，即Circulation，是循環的建立，在大 出血患者血壓下降，循環系統不穩定，應予輸袋血漿，維持患者血壓 及循環系統穩定。

「D」，即Disability，是意識障礙評估，了解患 者是否有昏迷。

「E」，即Exposure，指全身外傷的評估。 腎損傷的流行病學資料及機制腎損傷占腹部損傷的5%，90%腎損傷為鈍傷，大約只有2%鈍性腎 損傷需要開腹探查；10%腎損傷為貫通傷，其中55%都需要開腹探查。 在我們國內，貫通傷主要出現在交通意外、工地意外。

(1)傷口局部評估方法有哪些擴展閱讀

腎損傷的機制可分為開放性損傷、閉合性損傷、醫源性損傷。閉合性腎損傷分為輕度腎損傷、重度腎損傷、腎血管損傷；

輕度腎損傷 指腎實質挫傷或表麵皮質裂傷，重度腎損傷指腎實質深度的裂傷、橫 斷、碎裂、腎盂破裂，腎血管損傷包括腎蒂、腎動靜脈、腎段血管損 傷。從外傷方式分為直接暴力、間接暴力、肌肉強烈收縮。直接暴力 以車禍、外傷的撞擊最為常見；

間接暴力如突然減速、墜落、爆炸波 沖擊；肌肉強烈收縮如負重或者劇烈運動，肌肉的強烈收縮造成腎臟 間接損傷。

『貳』 燒傷患者病情的評估

【關鍵詞】 燒傷患者 病情評估

燒傷程度的判斷通常包括燒傷面積的判斷和燒傷深度的判斷，同時要考慮到患者的年齡和全身情況，以及是否伴有吸入性損傷等。

燒傷面積的計算

目前通常採用九分法。

根據實測人體體表面積而獲得的估計方法，適用於較大面積燒傷的評估，將全身體表面積劃分為11個9%的等份，另加1%，構成100%。即頭頸部=1×9%;兩上肢=2×9%;軀干=3×9%;雙下肢=5×9%+1%，共為11×9%+1%。可簡記為：3、3、3(頭、面、頸)，5、6、7(雙手、雙前臂、雙上臂)，13、13(軀干前、軀干後)，1(會陰)，5、7、13、21(雙臀、雙足、雙小腿、雙大腿)。

以上是以成年男性作為標准，成年女性雙足及臀部各為6%。小兒體表面積的特點是頭大下肢小，在估算面積時應予注意。小兒頭頸部體表面積(%)=9%+(12-年齡)%小兒雙下肢體表表面積(%)=46%-(12-年齡)%而在計算小面積燒傷的時候，通常採用以患者手掌面積為1%作為標准。

燒傷深度的判斷

目前燒傷通常分為3度4分法，即根據燒傷的深度分為Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。

Ⅰ度燒傷：病變最輕，又稱紅斑性燒傷。局部乾燥、疼痛，微腫而紅，無水皰。一般包括表皮角質層、透明層、顆粒層的損傷，生發層健在，故再生能力強，短期內脫屑痊癒，不遺留瘢痕。

淺Ⅱ度燒傷：損傷范圍包括整個表皮，直到生發層，或真皮乳突層的損傷，局部紅腫明顯，有大小不一的水皰，內含有淡黃色澄清液體或含有蛋白凝固的膠狀物。基底紅潤而潮濕，疼痛敏感，質地較軟，如無繼發感染，一般經過1～2周後癒合，亦不遺留瘢痕。有時有較長時間的色素改變。

深Ⅱ度燒傷：包括乳頭層以下的真皮損傷，但仍殘留有部分真皮。局部腫脹，表皮較白或棕黃，間或有較小的水皰，創面基底微濕、微紅或紅白相間，質較韌，感覺遲鈍，溫度降低。如無感染，癒合時間一般需3～4周，如發生感染，癒合時間延長，嚴重時創面需植皮才能癒合。

Ⅲ度燒傷：損傷皮膚全層，包括表皮、真皮以及皮膚附件，有時可深及皮下脂肪、肌肉甚至骨骼、內臟器官等，又稱焦痂性燒傷，局部蒼白、黃褐或焦黃，嚴重者呈焦灼狀或碳化。創面乾燥、無水皰，喪失知覺、發涼。質韌似皮革。有時可見深部栓塞血管，創面毛發易於拔出，拔出時無疼痛。若因燙傷所致，除去表皮時可見基底呈白色，質較韌。Ⅲ度燒傷創面無法自愈，溶痂後為肉芽組織。

燒傷嚴重程度分類

嚴重程度分類，見表1。表1 燒傷嚴重程度分類

如果按上述標准診斷為中度燒傷，但有下列情況之一的，可歸屬重度燒傷范圍：全身情況較重或已有休克;復合傷或中毒;中、重度吸入性損傷;嬰兒頭面燒傷>5%。

在燒傷病人的診斷以及病情判斷中，需要注意以下幾點。

重視全面詳細的病史詢問，通常需要問清楚詳細的受傷經過。如致傷原因，與熱源接觸的時間，所處的環境是否為密閉空間，以及傷後的早期處理。因為以上因素，決定了創面所受損傷的嚴重程度。

對於重症燒傷患者的情況要進行全面評估，如燒傷面積和深度，是否伴有吸入性損傷和復合傷，是否有內臟的損傷，是否伴有基礎疾病，結合患者的年齡、性別和一般情況進行病情評估。

燒傷的部位可影響臨床表現，不同部位的皮膚厚度不同，如足底和肩背部Ⅲ度燒傷的發生率較四肢為少。特殊人群的燒傷應給予重視，如小兒皮膚較成人薄，同樣的致傷因素，其受損程度常重於成年人，且全身情況較重。老年糖尿病患者發生燒傷，創面較容易發生繼發感染。在成批燒傷救治中，重傷者常因傷情較重喪失呻吟及呼救能力，因此對於成批傷員中的重傷員應給予及時診斷和優先處理。

吸入性損傷作為一種特殊部位的燒傷，應早期給予准確的診斷和及時的治療，因為中、重度吸入性損傷，隨著病情進展常可以造成窒息等嚴重後果。燒傷創面如果並發感染，其深度常有加深，故對於感染創面的深度，最後診斷應根據實際情況加以修正。化學燒傷，尤其是鹼燒傷和磷燒傷，創面往往有一個持續加深的過程，如果不能反復觀察，常容易估計過淺。電燒

『叄』 傷口氣味評分法怎麼評

靠近傷口5～10cm聞氣味(糞臭：大腸桿菌;腐臭：G-厭氧菌;腥臭：綠膿桿菌;惡臭：混合感染)
傷口評估及測量是傷口處理的第一步,對准確判斷傷口問題、選擇有效方法、促進傷口癒合起著至關重要的作用。
傷口評估內容主要分為一般資料、全身評估和局部評估三部分。

『肆』 燒傷深度是怎麼評估的

燒傷深度的估計目前國際上慣用三度四分法，即Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。三度四分法的表現如下：
1、Ⅰ度燒傷：又稱紅斑燒傷，局部乾燥、疼痛、微紅而腫、無水皰。3-5天後局部由紅轉為淡褐色，表皮皺縮、脫落，露出紅嫩光滑的上皮面而癒合，不留瘢痕，可有短時間的色素沉著或改變。
2、淺Ⅱ度燒傷：又稱水皰性燒傷，局部紅腫明顯，有大小不等的水皰，內含黃色（或淡紅色）血漿樣液體或蛋白凝固的膠腖物。水皰破裂後，可見潮紅的創面，質地柔軟，溫度較高，疼痛劇烈，痛覺敏感。癒合後不留瘢痕，可有時間不等的色素沉著。
3、深Ⅱ度燒傷：局部腫脹，表皮較白或棕黃，間或有較小的水皰。去除壞死皮後，創面微濕、微紅或紅白相間，質地較韌，感覺遲鈍，溫度較低，拔毛痛。
4、Ⅲ度燒傷：又稱焦痂性燒傷，由於燒傷程度不同，局部表現可為蒼白、黃褐、焦黃。嚴重者呈焦灼狀或炭化，皮膚沒有彈性，觸之硬如皮革，創面乾燥無滲液，發涼，針刺無痛覺，拔毛不痛。可見粗大栓塞的血管網，如樹枝狀，多在傷後即可出現，尤以四肢內側皮膚薄處多見。
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『伍』 評估壓瘡有哪些方法

壓瘡的分類
I期具有30min不消失的紅斑，但皮膚完整；II期損害累及表皮或達到真皮，潰瘍表淺，可表現為皮膚擦破，水泡或淺火山口狀改變；III期損害涉及皮膚全層及皮下脂肪組織；IV期深層組織的損害，穿透皮下組織直到筋膜肌肉、骨骼和關節。
壓瘡的治療和護理
依傷口嚴重程度而有所差異：I期防止局部受壓，保持局部乾燥，用25%的硫酸鎂加熱濕敷，對早期局部紅腫效果好。II期可採用高流量吹氧，實驗證明1～2小時可行成瘢痕，老年人可用紫外線照射治療。III期用付方新諾明0.5g，氟哌酸0.5g加紅外線照射治療效果較好。用白蛋白塗在創面表面，再將頭孢氨苄粉均勻撒與創面，用無菌紗布壓敷葯粉數分鍾，使葯粉和創面充分接觸，外再蓋無菌紗布。IV期採用全身治療和局部治療相結合的方法，可收到滿意的效果，其中全身治療主要改善血液循環，補充營養和提高機體抵抗力，局部給予清創（如果是糖尿病病人同時還要控制血糖），每天增加換葯次數。
在臨床工作中，要有效的預防壓瘡的發生，就要對每個卧床病人進行充分的評估及相關因素的掌握，做到有的放矢，對外帶壓瘡者，盡到告知義務，對高危人群做到重點交班，重點觀察重點護理，同時一旦發生壓瘡應積極的治療，盡量減輕病人的痛苦

『陸』 創傷現場急救技術

身體主要部位損傷的急救及護理
? 一、多發傷
多發傷是指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創傷，且至少有一處損傷是危及生命的，或並發創傷性休克的。
? 多發傷的臨床特點
1．傷情變化快,死亡率高
2．休克發生率高 由於多發傷損傷范圍廣，失血量大，創傷的應激反應劇烈，易發生低血容量性休克，有時可與心源性休克同時存在。

3．嚴重低氧血症 多發傷早期低氧血症發生率高，可高達90％，尤其是顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30～40mmHg。
4．容易漏診和誤診 主要原因：
? 未能按多發傷搶救常規進行；
? 被一些表面創傷或易於察覺的傷情左右，而忽視了隱蔽和深在的甚至更嚴 重的創傷；
? 某些症狀和體征早期表現不明顯而未被引起重視。
5．並發症發生率高 創傷後機體免疫功能受到抑制，傷口污染嚴重，腸道細菌移位，以及侵入性導管的使用，感染發生率高。據統計，創傷感染所致的死亡佔全部死亡的78％。多發傷感染多為混合感染，菌群包括革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。
? 易混淆的概念
1、多處傷：指同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷。如一個肢體有兩處以上的骨折，一個臟器有兩處以上的裂傷。包括腹部肝脾損傷、小腸多處穿孔、上肢多處彈片傷、體表多處裂傷等。
戰傷統計時，常將多發傷與多處傷合稱為多處傷。
2、 聯合傷：指同一致傷因素所引起的兩個相鄰部位的連續性損傷。常見的有胸腹聯合傷、眶顱聯合傷等。
聯合傷從狹義上講是指胸腹聯合傷，因為胸腹兩個解剖位置僅以膈肌相隔，有時腹部傷是否累及胸部或胸部傷是否累及腹部在診斷上很困難，因此，往往把此兩處傷稱為聯合傷。
從廣義上講聯合傷亦稱多發傷。

? 二、復合傷
復合傷 (combined injuries)： 兩種以上致傷因素同時或相繼作用於人體所造成的損傷。如原子彈爆炸產生物理、化學、高溫、放射等因子所引起的創傷是一個典型的復合傷。
放射復合傷：核武器襲擊時，復合傷的發生率很高。日本遭原子彈襲擊後，廣島和長崎20天生存的傷員中，復合傷約佔40％左右。如將早期死亡者包括在內，估計全部傷員中可能有60％～85％為復合傷
非放射復合傷：和平時期的爆炸事故或交通事故中，常發生沖擊傷、燒傷和創傷的復合傷
復合傷的分類
復合傷傷員中有放射損傷者稱為放射復合傷，如放射損傷復合燒傷；
無放射損傷者，稱為非放射復合傷，如燒傷復合沖擊傷。
復合傷的命名，將主要傷列於前，次要傷列於後，如放燒復合傷，表明放射損傷是主要損傷，燒傷是次要損傷
? 復合傷的臨床特點
1、致病因素多，傷情復雜：>=2種因素
2、容易漏診和誤診：致傷因素復雜
3、並發症多，死亡率高：多伴有臟器損傷
? （一）多發傷的傷情評估
1.危機生命的傷情評估
2.全身傷情評估
3.確立多發傷的診斷
1．危及生命的傷情評估---初步評估
（迅速判斷傷員有無威脅生命的徵象）
在搶救現場或傷員剛送到急診室時，應首先對傷員進行快速全面的粗略檢查，注意病人的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、及出血情況，排除病人有無呼吸道梗阻、休克、大出血等致命徵象。心搏呼吸驟停者，應立即進行心肺復甦。
? ---初步評估
（1）氣道
（2）呼吸
（3）循環情況-手觸動脈法
（4）中樞神經系統
? 循環情況評估
脈搏比血壓更敏感
脈搏部位與血壓的相關性—手觸動脈法：
脈搏部位 估計最低血壓
頸部 60mmHg
股部 70 mmHg
橈部 80 mmHg
2．全身傷情評估
進一步檢查,以獲得盡可能准確的診斷，進行有效的治療,包括
① 病史採集
② 體格檢查
③ 實驗室檢查
④ 特殊檢查
。
? (1)病 史 采 集
可先採集一些簡單的但卻非常有用的病史，如AMPLE病史：
A：= allergies （過敏反應）
M: = medications currently used
（現時所服葯物）
P: = past illness/pregnancy（既往史/懷孕）
L: = last meal （最後進食時間）
E: = events/ environment related to the
injury （與受傷有關的事故或環境）
? (2)體 格 檢 查
許多調查顯示，體格檢查容易忽略檢查傷者的背部。傷者背部如果存在一個被忽略了的出血傷口，會導致致命性的後果。所以在檢查完傷者身體各部位後，應在妥善固定頸部的基礎上，為傷者進行翻身及檢查背部
體格檢查： 「CRASHPLAN」
C=Cardiac(心臟)，R=Respiratory(呼吸)，
A=Abdomen(腹部)，S=Spine(脊柱)，
H=Head(頭部)，P=Pelvis(骨盆)，
L=Limb(四肢)，A=Arteries(動脈)，
N=Nerves(神經)
(3)實驗室檢查：
1. 查血型和交叉配血，
2. 血常規及尿常規
3. 動脈血氣分析，
4. 測定血紅蛋白含量、紅細胞壓積、血白細胞計數，
5. 測定肝功能、血電解質、血糖、血尿素氮、血肌酐
(4)特殊檢查：
X線檢查、超聲檢查、腹腔鏡、CT檢查及核磁共振檢查。
胸腔穿刺、腹腔穿刺方法簡單，可反復多次進行。
? 3.確立多發傷的診斷
凡因同一傷因而致下列傷情兩條以上者定為多發傷。
（1）顱腦損傷
（2）頸部損傷
（3）胸部損傷
（4）腹部損傷
（5）泌尿生殖系統損傷
（6）骨盆骨折伴有休克
（7）脊椎骨折伴有神經系統損傷
（8）肩胛骨、長骨幹骨折
（9）下肢長骨幹骨折
（10）四肢廣泛撕脫傷
? （二）多發傷、復合傷救治與護理※
1.現場急救
2.轉運途中的護理
3.急診室救護
? 1 現場急救
現場急救人員必須迅速到達現場，除去正在威脅病人生命安全的因素。現場急救的關鍵是氣道開放、心肺腦復甦、包紮止血、抗休克、骨折固定及安全地運送，使病人能活著到醫院。
? 現場救護
（1）脫離危險環境
（2）解除呼吸道梗阻:傷員死亡的主要原因
（3）處理活動性出血:是減少現場死亡的最重要措施。
（4）處理創傷性氣胸
（5）保存好離斷肢體
（6）傷口處理
（7）抗休克
（8）現場觀察
? 現場急救中應注意的幾個問題※
1.銳器刺傷身體任何部位均不可將銳器拔出。應將紗布綳帶等將銳器四周固定後包紮好後送醫院急救。如在現場將銳器拔出將導致出血不止而造成不可收拾的後果。
2.顱腦損傷禁止沖洗和填塞腦脊液流出道，應將其側向一邊，任其流出，並不斷用干凈的乾的消毒棉花或紗布將血液和腦脊液揩乾凈。
3.頸部傷不能用綳帶纏繞頸項
在急救現場如疑似脊椎損傷的傷員救出後，在轉運、進行手術和給予治療前，需固定傷員整條脊椎，包括頭部兩旁放置沙包，以頸圈保護傷員頸部使頭部及頸部得到完全的固定
遇有脊柱傷傷員應把硬木板墊在擔架上再將傷員搬運走,避免脊柱傷傷員再次損傷脊神經
4.胸部傷應注意有無開放性氣胸
如有開放性氣胸急救時應將傷口封住使其不再漏氣。
如有張力性氣胸急救時,病人呼吸困難,可適當墊高上半身,以利呼吸。
5.腹部受傷
有腸腔或大網膜自傷口流出，包紮時不可回納。用三角巾或紗布覆蓋後加碗扣在其上,然後包紮固定。
6.四肢傷應注意有無骨折。如有骨折，在運送之前，用夾板或木棍將傷肢固定。
7.遇昏迷傷員應保持氣道通暢；取側卧或半俯卧位。遇心跳呼吸驟停者應迅速施行人工呼吸和心臟按壓。
? 重大創傷傷口處理的優先次序
1) 保存生命
處理重大創傷傷口首要的考慮是保存生命，處理創傷性休克及液體補充。
2) 清潔傷口，去除污垢異物
– a 救護員先清潔雙手
– b 傷口疼痛處理
先評估傷口疼痛情況，如果傷口有劇痛，需先在傷口周圍進行局部麻醉。
3）預防破傷風及傷口感染
? 斷肢處理
1.離斷的肢體應收回
2.斷肢以無菌濕敷料或清潔布包裹,放置塑料袋內並密封.袋子放在含冰的袋子中
3.勿隨意清洗斷肢
4.勿剝離血塊
5.保存時避免浸濕，禁用液體浸泡
? 2 轉送途中的護理
（1）運送條件要求：快、用物齊備、不間斷搶救
（2）傷員體位
（3）搬運方法
（4）轉送過程中的注意事項
（5）病情觀察
? 3 急診室救護
（1）抗休克：補液，抗休克
（2）控制出血
（3）胸部創傷的處理
（4）顱腦損傷的處理
（5）腹部內臟損傷的處理
? 三、顱腦損傷
（一）顱腦損傷的分類
1.按傷情輕重分類：輕型顱腦損傷
中型顱腦損傷
重型顱腦損傷
特重型顱腦損傷
2.按病變部位分類：
（1）頭皮損傷
（2）顱骨骨折
（3）腦損傷：原發性腦損傷：腦震盪、腦挫
裂傷、下丘腦損傷、腦干損傷
繼發性腦損傷：腦水腫、顱內出血
? （二）常見的顱腦損傷
1、腦震盪
※臨床表現：
? 受傷時出現短暫的意識障礙，常為數秒或數分鍾，一般不超過半小時；
? 醒後不能回憶受傷經過，即出現逆行性遺忘；
? 有自主神經紊亂的表現，惡心、嘔吐、蒼白、出冷汗等；
? 情緒不穩定，易激動流淚或淡漠、抑鬱等；
? 伴有頭痛、頭暈、失眠等症狀。
2、腦挫裂傷
臨床表現：
? 顱內壓增高或腦膜刺激征；
? 意識障礙明顯；
? 出現「中樞性高熱」；
? 腦局部灶性體征
※ 顱內壓增高表現為醒後劇烈頭痛，有噴射狀嘔吐，血壓升高，呼吸減慢，心率減慢等。
※腦膜刺激征表現為頸部抵抗，頭痛加重及克氏征陽性。
3、顱內血腫
臨床表現：
? 顱骨骨折
? 意識改變
? 瞳孔改變
? 生命體征改變
? 偏癱
? 救治原則
（1）非手術治療：
? 病情觀察：定時檢測神志、瞳孔、肢體活動及生命體征變化。
? 保持呼吸道通暢
? 保持合適的體位：常規抬高床頭30度，卧床休息。
? 及時有效的心肺復甦
? 靜脈補液
? 脫水治療
? 傷口的處理
? 躁動的護理
? 腦脊液漏的護理
? 高熱的護理
（2）手術治療:
? 開顱血腫清除術
? 腦室引流術
? 減壓術
? 四、胸部創傷
常見的胸部創傷：
1.肋骨骨折
2.創傷性氣胸
3.血胸
4.心臟損傷
? 2.創傷性氣胸
※ 按特點可以分為三種：
? 閉合性氣胸
? 開放性氣胸
? 張力性氣胸
? 閉合性氣胸的表現及處理 ※
多無明顯症狀，可卧床休息，嚴密觀察，不需特殊處理；肺萎縮超過50%以上的中等量氣胸，出現胸悶、氣促、器官向健側移位等，可作胸腔穿刺抽氣。
? 開放性氣胸的表現及處理※
臨床表現多為嚴重呼吸困難、面色蒼白、血壓下降、發紺等。
處理：開放性氣胸時，讓患者深吸氣屏住呼吸，用敷料、衣物、毛巾或塑料布等物品盡快使傷口封閉，變開放性氣胸為閉合性氣胸。
? 張力性氣胸的表現及處理※
臨床表現：進行性呼吸困難、發紺、大汗淋漓、出現低血壓甚至休克；氣管向健側移位、傷側肋間隙增寬等。
處理：發現又張力性氣胸時，立即用粗針頭在傷側第2肋間鎖骨中線處插粗針排氣。
? 3.血胸
創傷引起胸膜破裂，胸膜腔積血，稱為血胸。
症狀和體征根據出血量不同而不同：
※ 小量血胸：積血量<500ml。
中量血胸：積血量在500-1500ml。
大量血胸：積血量>1500ml。
? 五、腹部損傷
臨床表現
（1）腹痛
（2）惡心、嘔吐
（3）腹脹
（4）內出血
? 救治原則
（1）非手術處理
（2）手術處理
? 六、骨關節損傷
臨床表現
1.一般表現
（1）疼痛和壓痛
（2）局部腫脹
（3）功能障礙
2.特殊表現：骨折特有體征包括畸形、反常活動、骨擦感或骨擦音。
? 救治原則
1.現場急救
2.創口處理
3.妥善固定
4.傷員的轉運

『柒』 1.術後疼痛程度的評估方法有哪些2.如何處理該病人的切口疼痛3.腹脹的處理措施有哪些

（1）疼痛程度的評估方法包括：①口述疼痛分級評分法；②數字疼痛評分法；③視覺模擬疼痛評分法等。
（2）可持續使用病人自控鎮痛泵進行止痛。同時，將病人安置在一個有助減輕疼痛的舒適體位，指導病人在咳嗽、翻身時用手按扶傷口部位，減少對切口的張力性刺激。
（3）可採用持續胃腸減壓、肛管排氣、高滲溶液低壓灌腸等綜合措施，鼓勵病人在床上活動、熱敷或按摩腹部、翻身，注意觀察有無腹膜炎或其他原因所致的腸麻痹等。

『捌』 Braden壓瘡評分法具體怎麼評的誰知道啊

Braden評分表是判斷壓力性潰瘍風險的重要評估方法。 評估的具體方法是：

1、感知能力：對壓力引起的不適的反應能力。 1點是完全限制，其中大多數是2點，3點是輕微限制，4點沒有損壞。

2、濕度：皮膚接觸水分的程度。 持續濕度為1分，濕度為2分，偶爾潮濕為3分，稀有水分為4分

3、活動能力：卧床1點，椅子2點，偶爾步行3點，經常步行4點。

4、流動性：絕對不允許移動1點，非常限制2點，稍微限制3點，並且不限制4點。

5、摩擦力和剪切力：1分表示問題，2分表示潛在問題，3分表示沒有問題。

6、營養攝入：極差1點，可能少於2點，足夠3點，豐富4點。分數低於11的列為高風險，危險等級為12到14，危險等級為15到17，危險等級大於或等於18。

(8)傷口局部評估方法有哪些擴展閱讀

美國全國壓瘡顧問小組2007年最新分類

（1）可疑的深部組織損傷皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現顏色改變如紫色或褐紅色，或導致充血的水皰。與周圍組織比較，這些受損區域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發熱或冰冷。

（2）第一期壓瘡淤血紅潤期——「紅、腫、熱、痛或麻木，持續30分鍾不褪」在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。

（3）第二期壓瘡炎性浸潤期——「紫紅、硬結、疼痛、水皰」，真皮部分缺失，表現為一個淺的開放性潰瘍，伴有粉紅色的傷口床（創面），無腐肉，也可能表現為一個完整的或破裂的血清性水皰。

（4）第三期壓瘡淺度潰瘍期——表皮破損、潰瘍形成。典型特徵：全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確，可能包含有潛行和隧道。

『玖』 傷口分類及癒合分級

據創傷和外科手術中污染的可能性將切口分三類： 1、清潔切口，用「Ⅰ」代表，是指非外傷性的、未感染的傷口；手術未進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。既指的是縫合的無菌切口，如甲狀腺次全切除術等。 2、可能污染的切口，用「Ⅱ」代表，是指手術時可能帶有污染的縫合切口，如胃大部切除術等。皮膚不容易徹底滅菌的部位、6小時內傷口經過清創術縫合、新縫合的切口又再度切開者，都屬此類。 3、污染切口，用「Ⅲ」代表，是指臨近感染區或組織直接暴露與感染物的切口，如化膿性闌尾炎手術、腸梗阻壞死的手術、局部含有壞死組織的陳舊性創傷傷口等。 癒合的分級也有三： 1、甲級癒合，用「甲」代表，是指癒合優良，沒有不良反應的初期癒合。 2、乙級癒合，用「乙」代表，是指癒合欠佳，癒合處有炎症反應，如紅腫、硬結、血腫、積液等但未化膿。 3、丙級癒合，用「丙」代表，是指切口化膿，需切開引流。 記錄方法： 如甲狀腺大部切除術後癒合優良，則記以「Ⅰ－－甲」，胃大部切除術後切口發生血腫，則記以「Ⅱ－－乙」，余類推。

『拾』 壓瘡的評估方法採用什麼方法進行評估

壓瘡多發生在長期卧床而生活不能自理者，人們常將其稱之為褥瘡或者床瘡。它不僅指來自於床的壓力，還包括任何局部受到長時間的壓力所致的皮膚、皮下組織，甚至肌肉發生的變化。壓瘡如果不注意防治，不但會影響疾病的治療效果，還將延長患者的住院時間以及增加醫療費用，一旦惡化可危及生命。所以在臨床護理工作中，應有針對性地對患者提供個性化的護理方案。為住院患者做全面、合理、科學的護理評估對壓瘡的預防和治療尤為重要。
1 全身性評估
1.1 內容 包括潛在性疾病（糖尿病、貧血、自身免疫性疾病、惡性疾病等）；血液循環系統功能；營養狀況（飲食習慣及飲食結構）；肥胖；感覺性或者運動性障礙性疾病；心理狀態；年齡；全身用葯情況；認知功能；經濟能力（作為選用材料的參考）等。
1.2 目的 全身性評估的目的既要治療原發病，又要確定患者的關注。
2 局部性評估
2.1 內容 創面的類型以及其所處的癒合階段；創面的大小、深度以及組織丟失量的估計；創面局部臨床表現如濕潤或者乾燥脫水、壞死組織量與肉芽組織的生長情況、滲出物的特點與多少、局部溫度、異物（環境異物，如灰塵；敷料纖維或手術縫線）；局部感染體征；創面的解剖部位；影響壓瘡癒合的主要因素（壓力、剪切力、摩擦力或潮濕）等。
2.2 目的 局部性評估是對創面護理的整體思考，准確、細致、全面的創面評估在正確護理中至關重要。
3 壓瘡危險因素的評估
早期識別壓瘡發生的危險因素是預防患者壓瘡的關鍵。壓瘡的發生率已成為評價護理質量的一項重要敏感性指標。只要護士對患者存在的壓瘡危險因素做出恰當的科學的評估，並有針對性地進行護理干預，就可以提高護理質量。
3.1 壓瘡的高危人群 近年來，國內外學者對壓瘡的高危人群已進行了較詳盡的研究。根據英國皮膚及傷口護理中心和美國國家壓瘡顧問委員會提供的資料，結合我國的臨床護理實際情況，我們對具有壓瘡危險因素的高危人群進行擬定如下[1]：意識不清，大小便失禁，缺乏自理能力，感覺、運動能力減弱或消失；危急重症、嚴重的慢性或終末期疾病；營養失調嚴重、中度以上貧血，身體極度瘦弱；嚴重脫水，嚴重水腫；疼痛及其他原因所致固定而產生制動：如骨折後上支架、石膏、夾板等；心血管疾病如心衰、糖尿病及其他疾病所致的周圍血管疾病；腰以下手術，手術時間大於2h；組織創傷、燒傷、燙傷等；長期使用鎮靜劑、類固醇、毒性葯物導致機體抵抗力及活動能力下降；入院時已有壓瘡、陳舊性壓瘡史（1年內），年齡≥65歲。
3.2 壓瘡危險因素的量表評估 應用壓瘡危險因素評估量表可預防和篩查易於發生壓瘡的患者[2]。
3.2.1 Braden量表的應用 Braden評估量表包含6個危險因素，即感覺、潮濕、活動、移動、營養、摩擦和剪切力。每個因素分為4個等級分（1-4分），僅摩擦和剪力分為3個等級分（1-3分），1分為高危險，3或4分為低危險。評分值越少，壓瘡發生的危險性越高。6項累計總分<12分，預示有壓瘡發生高度危險；總分12-14分為中度危險；15-17分為輕度危險；≥18分認為無壓瘡發生危險。此評分方法目前已在世界上多數醫療機構中應用。Braden評估量表的內容和項目與壓瘡的形成因素相符，尤其適用於老年及內外科的患者。
3.2.2 Norton量表的應用 Norton評估表量包括5個危險因素：身體一般狀況、精神狀況、活動能力、運動能力和大小便失禁，每項1-4分。分值在15-19分可能發生壓瘡；≤14分有發生壓瘡的高危險；<12分屬高危組。Norton量表在臨床應用也很廣，評估項目較少，易於護理人員掌握，但不夠全面，其信度和效度較Braden評估量表低。主要適用於老年患者。
3.2.3 Waterlow量表及其他 Waterlow壓瘡量表包括移動力、失禁、營養狀態、年齡、身高、體重、胃口、神經感覺以及葯物。若總分>10分，說明有壓瘡發生的危險性；>15分有高危險性；>20分有極高危險性。此種方法特異度很低，敏感度卻很高。其他壓瘡評估量表還有華西醫科大學評估表（WCUMS評估表）、Andersen量表、Medley量表等，在臨床工作中應用較少。
通過多年分析患者的資料，結合自己的臨床經驗，我們認為Braden評估量表是較理想的壓瘡危險因素評估量表，應用Braden量表可以早期系統客觀地判斷病人是否存在發生壓瘡的可能，並進一步實施有針對性的預防措施，使醫療護理資源得以合理分配和利用。
壓瘡是臨床護理工作中的重大難題之一，對壓瘡易患因素或創面進行正確的評估，是採取行之有效的防護措施、制定護理計劃必不可少的。護理人員也要做好健康宣教工作，增強責任心，取得病人及家屬的支持與配合。將防治壓瘡工作制度化、程序化，提高護理質量。