診斷皮膚念珠菌病的方法有哪些

A. 念珠菌病的症狀有哪些

1.黏膜皮膚念珠菌病鵝口瘡或口咽念珠菌病的表現為舌部、頰黏膜、齶部或其他口腔黏膜表面，呈現奶油白色的凝乳狀滲出性斑片。這些斑片實際是假膜，拭除假膜可見出血並感疼痛的鮮肉狀紅斑。牙列參差不齊可為其誘因，而紅斑則可為病變的惟一標志。急性或慢性口角炎症反應性唇損害(cheilosis)和萎縮性病變，均非口咽念珠菌病的常見表現。念珠菌食管炎可因鵝口瘡的擴延而引起，但約有1/3的食管炎患者可無鵝口瘡，其典型表現為吞咽疼痛，咽下困難，或胸骨後疼痛，而出血者則罕見。在無任何已知誘因的情況下，出現鵝口瘡或食管炎者，應高度懷疑為HIV感染。累及胃、大小腸黏膜的胃腸道念珠菌病，以癌腫患者為最常見，並為播散性感染的主要來源。累及溫濕皮膚表面諸如腋窩、臀部、乳房下皺襞，以及腹股溝等處皮膚念珠菌屬感染引起的褶爛(intertrigo)，其外觀表現不一，但多呈邊緣清楚的紅斑滲出性斑片，外周有小水皰或小膿皰似衛星狀圍繞。甲溝炎(paronychia)為指甲底部或沿其邊緣痛、脹、紅、腫的炎症，多由念珠菌屬菌種致病，尤以糖尿病患者和從事雙手長期浸泡水中的工作者為甚。雖然念珠菌屬菌種可引起甲癬(onychomycosis)，但此種使指(趾)甲慢性變形的感染，則以淺表皮膚真菌(superficialdermatophytes)類，如毛發癬菌屬(Trichophtin)或表皮癬菌屬(Epidermophyton)致病者最為常見。外陰陰道炎為婦女最常見的念珠菌屬黏膜皮膚感染，尤以妊娠期、口服避孕葯、接受抗生素治療、糖尿病和HIV感染者為甚，致病菌主要為白色念珠菌，臨床表現以濃稠奶油樣陰道分泌物、陰唇紅斑和奇癢為特徵。男性龜頭炎往往由性交而感染，通常表現為龜頭部出現淺表性小水皰和滲出性斑片。念珠菌膀胱炎，膀胱鏡檢類似口腔鵝口瘡，為膀胱留置導管最常見的並發症。慢性黏膜皮膚念珠菌病為罕見疾病，通常由持續存在異種基因組的毀容性念珠菌屬(DisfiguringCandida)感染所致，累及皮膚、黏膜、毛發和指(趾)甲，主要見於T-細胞功能改變或內分泌病患者(例如甲狀旁腺功能減退或腎上腺功能減退)。
2.深部器官念珠菌病嚴重或深部念珠菌屬感染，存在多種診斷分類或命名，諸如念珠菌血症，播散性念珠菌病，全身性念珠菌病，侵襲性念珠菌病，內臟念珠菌病，以及指明特殊器官受累的命名，如肝脾念珠菌病和眼念珠菌病等。本章主要就兩大分類進行論述：①念珠菌血症(candidemia)，可有或無相關內臟器官受累;②慢性播散性念珠菌病()，系指全身性多器官念珠菌病，並包括其他亞組例如內臟性、侵襲性和肝脾念珠菌病。
3.念珠菌血症念珠菌血症的定義為念珠菌屬菌種血培養一次或多次陽性，可出現或不出現臨床表現(例如發熱或皮膚病變)，且念珠菌屬已先在除血流外的某部位定居或感染。近年來隨著免疫受損宿主(例如癌症或燒傷患者，重症監護病房患者和接受器官移植者)採用侵襲性介入治療，包括經驗性應用廣譜抗生素，細胞毒葯物化療，血液透析，以及最主要的尚有動、靜脈插管和其他血管留置器安裝的人數增加，念珠菌血症的發病率已明顯升高。在許多醫院，念珠菌屬菌種血培養陽性已佔最常見致病菌的1/3～1/5。既往「一過性念珠菌血症(transientcandidemia)」用於表達真菌血症的持續時間短(<24h)，提示於拔除已感染的血管內導管後念珠菌血症即可清除，或為無需抗真菌葯物治療的良性狀況。最近的資料則極力反對上述觀點，證明即使拔除導管，甚至在非免疫受損患者，亦不能預防血源性播散轉移至內臟器官。
雖然白色念珠菌是從血液分離獲得的最常見菌種，但新近的研究表明非白色念珠菌菌種所引起的念珠菌血症已日益增加，特別是熱帶念珠菌，近平滑念珠菌和格拉布勒他念珠菌。見於已接受抗真菌治療患者的念珠菌血症，更有可能為非白色念珠菌的菌種所致，且常與其對最廣泛應用的咪唑類葯物氟康唑耐葯相關。非白色念珠菌菌種所致真菌血症的發生率，各研究機構之間差異懸殊，其中部分原因可能與經驗性抗菌治療和抗真菌性預防的具體措施不同，以及患者免疫抑制由癌症和其他原因所致的歸類不同有關。例如，熱帶念珠菌和克魯斯念珠菌感染好發於腫瘤患者，而白色念珠菌感染則顯然以非腫瘤患者居多。
各種類型的插管為最主要的入侵門戶，占念珠菌血症的50%以上。為了肅清念珠菌血症特別是持續性念珠菌血症，在大多數情況下必須拔除或者更換外周或中心性插管。其他入侵途徑為胃腸道，特別是有顆粒細胞減少症和外科創傷的患者。尿路和呼吸道雖然常有念珠菌屬菌種寄居，但很少為血源性感染的來源。由各種念珠菌所致念珠菌血症的病死率均高，介於40%～60%不等。病死率與迅速致命性基礎疾病和持續性念珠菌血症經靈敏的生理學和慢性健康狀態評估(，APACHE)高達Ⅱ分者，呈明顯相關。與插管相關的念珠菌血症，其病死率低於其他來源所致者。
念珠菌血症導致局限性單器官病變(例如，眼念珠菌病)或廣泛播散性多器官病變的發生率，尚不清楚。侵襲性或播散性念珠菌病的死前診斷，必須以受念珠菌侵襲的組織，經組織病理學證實為依據。播散性念珠菌病患者由於血培養陰性率約佔50%，且無血清學試驗等其他可靠標志，故此類患者可不被懷疑為播散性念珠菌病，因此，也不會進行相應的侵襲性診斷檢查。系列屍檢資料表明，播散性念珠菌病累及腎、肝、脾、腦、心肌和眼者，大都見於原有足以迅速致命的基礎疾病的患者，例如並發中性白細胞減少的白血病;而在非腫瘤性疾病的念珠菌血症患者，特別是導管相關性菌血症，則不大可能引起上述結果。此外，經過治療的念珠菌血症患者更不可能發生播散性病變。
4.播散性念珠菌病的皮膚病變與持續性念珠菌血症相關的特徵性皮膚病變，在紅斑性基底上出現丘疹膿皰和粗大結節，此種病變通常遍及軀乾和四肢。出血性大皰，亦已見有報道。
5.眼念珠菌病此種局限性念珠菌病，可由血源性傳播引起，或直接接種所致(例如白內障摘出或眼內晶體植入後)。眼部任何結構均可被感染;以內眼炎呈爆發性表現為最，可導致失明。內眼炎以單個或多發性絨毛白色棉球狀脈絡膜視網膜病變，並常擴延至玻璃體為特徵。上述病變檢眼鏡檢查容易識別，故對已知的所有念珠菌血症患者，均應反復做眼底檢查。
6.腎臟念珠菌病腎臟感染可能繼發於膀胱(念珠菌膀胱炎)的上行性蔓延，導致乳頭壞死，腎盞被侵襲，或者在輸尿管或腎盂形成真菌球。腎臟念珠菌病，以繼發於已證實或未證實念珠菌血症患者的血源性播散者更為常見，表現為腎盂腎炎，伴有皮質和髓質彌漫性膿腫。念珠菌血症、念珠菌尿和尿沉渣管型中見有念珠菌三聯征，可供作上泌尿道感染的擬診依據。
7.肝脾念珠菌病本型深部臟器感染最常發生於惡性血液病(malignanthematopathy)患者，特別是經長期化療導致中性白細胞減少的緩解期白血病。大多數患者的感染來源，為並發於胃腸道念珠菌病的門脈真菌血症通常不存在已證實的念珠菌血症或其他器官病變的證據。以持續性原因不明發熱，右上腹壓痛和疼痛，鹼性磷酸酶水平升高，腹部超聲檢查或CT掃描，肝脾可見散在多發性「公牛眼(bulls』eye)」樣病變為特徵。肝活檢發現有特徵性組織病理學損害，可確立診斷。
8.肺念珠菌病重症監護病房接受機械通氣的重病體弱患者，真正由念珠菌屬菌種引起的肺炎罕見，而由酵母菌型念珠菌寄生於氣管支氣管系統者則普遍存在。故診斷應以酵母菌型侵入肺實質的組織病理學證據為基礎。
9.心臟念珠菌病播散性念珠菌病常並發念珠菌心肌炎(>50%病例)，偶爾並發心包炎。念珠菌屬是真菌性心內膜炎最常見的病因，對介入性心臟修復、靜脈吸毒和長期中心靜脈插管用於化療、高能營養或血流動力學監測的患者，均應懷疑有真菌性心內膜炎的可能。由於心瓣膜真菌性贅生物大而易碎，因而累及中樞神經系統(CNS)，冠狀動脈和外周大動脈較大的栓塞意外事件時有發生。
10.中樞神經系統念珠菌病念珠菌腦膜炎和大腦微小膿腫或大型膿腫，多合並存在播散性念珠菌病，且經常屬於由頻繁靜脈吸毒或腦室分流感染所引起的並發症。以腦脊液細胞數增加(多以淋巴細胞增加為主)，葡萄糖量減少，蛋白增高為典型表現;採用腦脊液濕片，革蘭染色，或培養，能檢出酵母菌型念珠菌者不到半數病例。
11.肌肉骨骼念珠菌病在中性白細胞減少的患者，表現為肌炎(膿腫)，而在靜脈吸毒者則表現為肋軟骨炎、關節炎和骨髓炎(尤其好發於脊椎骨和椎間盤)。上述並發症可見於播散性念珠菌病的任何患者，無論患者的背景或感染的來源如何。
黏膜皮膚念珠菌病的診斷，以臨床表現和檢出念珠菌為依據。念珠菌可採取從病變部刮取或拭取的標本製作氫氧化鉀濕堆片，或塗片革蘭染色，進行檢查。見有大量的球狀出芽酵母菌型和假菌絲，為特徵性發現。懷疑有念珠菌食管炎的患者，則不僅應做內鏡刷取標本檢查，同時應做活檢以進一步從組織病理學查找念珠菌侵襲黏膜的證據。由單純皰疹病毒或巨細胞病毒所引起的食管炎，與念珠菌食管炎的表現相似;而在同一患者，由一種以上的病原微生物引起感染者亦非罕見。懷疑念珠菌血症或播散性念珠菌病的患者，應採用新的高度敏感系統之一，如溶解離心沉澱(lysiscentrifugation)，雙相培養基(biphasicmedia)，或自動化非放射量計方法(automaticnon-radiometermethod，例如BACTFEC，Bact/Alert，或ESP)進行血液念珠菌培養。應連續2天，分別采血進行2次培養。過去10年來所積累的資料表明，單次念珠菌屬菌種血培養陽性，應假定臨床有明顯念珠菌血症存在，值得抗真菌治療。痰液、氣管吸引液，傷口分泌物，或尿液培養，見有大量念珠菌屬菌種生長者，可增加侵入血流的可能性，但不能證明已出現播散。由於播散性念珠病患者血培養陰性者可高達50%，故診斷往往必須以活檢組織的組織病理學檢查與真菌培養結果為依據。診斷措施尚應考慮包括頭部、胸部、腹部CT掃描，超聲心動圖，胸腔穿刺，關節腔穿刺，腰椎穿刺，以及皮膚、肝、腎、心肌、骨骼、肌肉或肺活組織檢查等各方面的多種方法。雖曾認為選擇性組織標本定量或半定量培養，有助於預測播散性病變的發生，但缺乏支持這一觀點的相關資料。念珠菌屬抗原皮膚試驗，有助於評估宿主的無變應性(anergy)，但對診斷念珠菌病無意義。對用以檢測血清念珠菌屬抗體，循環念珠菌屬抗原(例如，細胞壁甘露聚糖或細胞質烯醇酶)或代謝產物的可靠，簡便，敏感而特異的血清學試驗，雖已大力進行研製，但關於這些血清學診斷方法的價值則始終存在分歧。由於假陽性和假陰性結果普遍存在，故不能僅憑血清學試驗結果作為決定開始進行治療的依據。基因型的分型方法，包括電泳染色體組分型(electrophoretickaryotyping)，DNA探針，基因組DNA限制性核酸內切酶分析()，限制性斷片至長度的多態性，和隨機擴增的多態性DNA，均為鑒別念珠菌屬菌種株的敏感方法，對流行病學調查和醫院內感染念珠菌屬菌種病原體的控制極有幫助。

B. 慢性皮膚黏膜念珠菌病的檢查

本病免疫缺陷表現不盡相同，最突出的異常是皮膚對念珠菌無反應性，體外抗念珠菌抗原增生反應缺如和淋巴激活素移動抑制因子合成反應減弱。而抗念珠菌和其他抗原的抗體反應則正常。免疫球蛋白含量正常或增高，T細胞與B細胞計數一般也正常，但單核細胞功能減退。