❶ 什麼是醫學指南
臨床實踐指南的原始定義（1990年發布）是：系統地制定出的、幫助臨床醫生和患者根據特定的臨床情況做出恰當決策的指導意見。
該定義中指出指南應該具備的屬性有：有效性、可靠性/可重復性、臨床上針對特定人群的適用性、臨床應用的靈活性、明確性等。
臨床實踐指南的新定義（2011年發布）是：通過系統綜述生成的證據以及對各種備選干預方式的利弊評價之後提出的最優指導意見。
因此，可以看出，指南如果想要具有可靠性，必須做到：
1、基於對現有證據的系統評價。
2、由來自專業團隊、各學科的專家和主要相關團體的代表共同制定。
3、適當的考慮重要患者亞群體和患者偏好。
4、過程透明，使干擾、偏倚和利益沖突最小化。
5、對各備選干預措施及相應的結局之間的關系提供合理的解釋，並對證據質量和推薦意見進行分級。
6、當有重要的新證據時要對原由指南進行合理的重新審議和修訂。
轉載自：醫師在線
2011年9月「循證醫學與臨床實踐指南制定、評價和解讀方法學研討會」
報告人：Dr Richard Shiffman 美國耶魯大學醫學信息中心
報道題目：如何評價指南，提高指南質量
❷ 怎樣做循證醫學證據評價
1.系統評價：包括定性體統評價和定量系統評價，後者包括Meta分析
2.Meta分析：確定有效量、異質性檢驗、選擇效應模型和統計方法、敏感性分析 臨床證據分原始研究證據和二次研究證據 了解循證醫學在葯物治療決策中的應用 循證醫學的局限1.是一種歸納總結的思維，其結果和結論有一定的局限2.它本身不能提高預防和治療效果3.分析過程中往往忽視人種差異，忽視個體遺傳背景的差異4.缺乏客觀指標和證據者無法繼續循證實踐
當前，循證醫學已成為臨床醫學中最熱門的話題和最頻繁出現的新名詞之一。隨著循證醫學更廣泛的普及和更加深入人心，一些專家已開始擔憂循證醫學概念的炒作和過渡使用會帶來負面影響。
因 此有必要對一些容易出現偏差的問題進行闡明，以幫助人們更加恰當地進行循證醫學實踐。關於循證醫學臨床實踐概念的一些問題已有專文論述
❸ 證據評價的基本方法是哪些
注冊會計師應當保持職業懷疑態度，運用職業判斷，評價審計證據的充分性和適當性。這里的職業懷疑態度是指注冊會計師以質疑的思維方式評價所獲取審計證據的有效性，並對相互矛盾的審計證據，以及引起對文件記錄或管理層和治理層提供的信息的可靠性產生懷疑的審計證據保持警覺。換言之，職業懷疑態度就是要求注冊會計師對審計證據進行批判性評價。注冊會計師不能假定「管理層是誠實的」，而應當考慮他們不誠實的可能性。審計證據的充分性是對審計證據數量的衡量，主要與注冊會計師確定的樣本量有關。例如，對某個審計項目實施某一選定的審計程序，從200個樣本中獲得的證據要比從100個樣本中獲得的證據更充分。注冊會計師需要獲取的審計證據的數量受錯報風險的影響。錯報風險越大，需要的審計證據可能越多。具體來說，在可接受的審計風險水平一定的情況下，重大錯報風險越大，注冊會計師就應實施越多的測試工作，將檢查風險降至可接受水平，以將審計風險控制在可接受的低水平范圍內。例如，注冊會計師對某電腦公司進行審計，經過分析認為，受被審計單位行業性質的影響，存貨陳舊的可能性相當高，存貨計價的錯報可能性就比較大。為此，注冊會計師在審計中，就要選取更多的存貨樣本進行測試，以確定存貨陳舊的程度，從而確認存貨的價值是否被高估。審計證據的適當性是對審計證據質量的衡量，即審計證據在支持各類交易、賬戶余額、列報（包括披露，下同）的相關認定，或發現其中存在錯報方面具有相關性和可靠性。相關性和可靠性是審計證據適當性的核心內容，只有相關且可靠的審計證據才是高質量的。審計證據要有證明力，必須與注冊會計師的審計目標相關。例如，注冊會計師在審計過程中懷疑被審計單位發出存貨卻沒有給顧客開票，需要確認銷售是否完整。注冊會計師應當從發貨單中選取樣本，追查與每張發貨單相應的銷售發票副本，以確定是否每張發貨單均已開具發票。如果注冊會計師從銷售發票副本中選取樣本，並追查至與每張發票相應的發貨單，由此所獲得的證據與完整性目標就不相關。審計證據是否相關必須結合具體審計目標來考慮。在確定審計證據的相關性時，注冊會計師應當考慮：①特定的審計程序可能只為某些認定提供相關的審計證據，而與其他認定無關。例如，檢查期後應收賬款收回的記錄和文件可以提供有關存在和計價的審計證據，但是不一定與期末截止是否適當相關。②針對同一項認定可以從不同來源獲取審計證據或獲取不同性質的審計證據。例如，注冊會計師可以分析應收賬款的賬齡和應收賬款的期後收款情況，以獲取與壞賬准備計價有關的審計證據。③只與特定認定相關的審計證據並不能替代與其他認定相關的審計證據。例如，有關存貨實物存在的審計證據並不能夠替代與存貨計價相關的審計證據。審計證據的可靠性是指證據的可信程度。例如，注冊會計師親自檢查存貨所獲得的證據，就比被審計單位管理層提供給注冊會計師的存貨數據更可靠。審計證據的可靠性受其來源和性質的影響，並取決於獲取審計證據的具體環境。注冊會計師在判斷審計證據的可靠性時，通常會考慮下列原則：①從外部獨立來源獲取的審計證據比從其他來源獲取的審計證據更可靠。從外部獨立來源獲取的審計證據由完全獨立於被審計單位以外的機構或人士編制並提供，未經被審計單位有關職員之手，從而減少了偽造、更改憑證或業務記錄的可能性，因而其證明力最強。此類證據如銀行詢證函回函、應收賬款詢證函回函、保險公司等機構出具的證明等。相反，從其他來源獲取的審計證據，由於證據提供者與被審計單位存在經濟或行政關系等原因，其可靠性應受到質疑。此類證據如被審計單位內部的會計記錄、會議記錄等。②內部控制有效時內部生成的審計證據比內部控制薄弱時內部生成的審計證據更可靠。如果被審計單位有著健全的內部控制且在日常管理中得到一貫地執行，會計記錄的可信賴程度將會增加。如果被審計單位的內部控制薄弱，甚至不存在任何內部控制，被審計單位內部憑證記錄的可靠性就大為降低。例如，如果與銷售業務相關的內部控制有效，注冊會計師就能從銷售發票和發貨單中取得比內部控制不健全時更加可靠的審計證據。③直接獲取的審計證據比間接獲取或推論得出的審計證據更可靠。例如，注冊會計師觀察某項控制的運行得到的證據比詢問被審計單位某項內部控制的運行得到的證據更可靠。間接獲取的證據有被塗改及偽造的可能性，降低了可信賴程度。推論得出的審計證據，其主觀性較強，人為因素較多，可信賴程度也受到影響。④以文件、記錄形式（無論是紙質、電子或其他介質）存在的審計證據比口頭形式的審計證據更可靠。例如，會議的同步書面記錄比對討論事項事後的口頭表述更可靠。口頭證據本身並不足以證明事實的真相，僅僅提供一些重要線索，為進一步調查確認所用。如注冊會計師在對應收賬款進行賬齡分析後，可以向應收賬款負責人詢問逾期應收賬款收回的可能性。如果該負責人的意見與注冊會計師自行估計的壞賬損失基本一致，則這一口頭證據就可成為證實注冊會計師對有關壞賬損失的判斷的重要證據。但在一般情況下，口頭證據往往需要得到其他相應證據的支持。⑤從原件獲取的審計證據比從傳真件或復印件獲取的審計證據更可靠。注冊會計師可審查原件是否有被塗改或偽造的跡象，排除偽證，提高證據的可信賴程度。而傳真件或復印件容易是變造或偽造的結果，可靠性較低。注冊會計師在按照上述原則評價審計證據的可靠性時，還應當注意可能出現的重要例外情況。例如，審計證據雖是從獨立的外部來源獲得，但如果該證據是由不知情者或不具備資格者提供，審計證據也可能是不可靠的。同樣，如果注冊會計師不具備評價證據的專業能力，那麼即使是直接獲取的證據，也可能不可靠。例如，如果注冊會計師無法區分人造玉石與天然玉石，那麼他對天然玉石存貨的檢查就不可能提供有關天然玉石是否實際存在的可靠證據。充分性和適當性是審計證據的兩個重要特徵，兩者缺一不可，只有充分且適當的審計證據才是有證明力的。注冊會計師需要獲取的審計證據的數量也受審計證據質量的影響。審計證據質量越高，需要的審計證據數量可能越少。也就是說，審計證據的適當性會影響審計證據的充分性。例如，被審計單位內部控制健全時生成的審計證據更可靠，注冊會計師只需獲取適量的審計證據，就可以為發表審計意見提供合理的基礎。需要注意的是，盡管審計證據的充分性和適當性相關，但如果審計證據的質量存在缺陷，那麼注冊會計師僅靠獲取更多的審計證據可能無法彌補其質量上的缺陷。例如，注冊會計師應當獲取與銷售收入完整性相關的證據，實際獲取到的卻是有關銷售收入真實性的證據，審計證據與完整性目標不相關，即使獲取的證據再多，也證明不了收入的完整性。同樣地，如果注冊會計師獲取的證據不可靠，那麼證據數量再多也難以起到證明作用。審計工作通常不涉及鑒定文件記錄的真偽，注冊會計師也不是鑒定文件記錄真偽的專家，但應當考慮用作審計證據的信息的可靠性，並考慮與這些信息生成與維護相關的控制的有效性。如果在審計過程中識別出的情況使其認為文件記錄可能是偽造的，或文件記錄中的某些條款已發生變動，注冊會計師應當作出進一步調查，包括直接向第三方詢證，或考慮利用專家的工作以評價文件記錄的真偽。例如，如發現某銀行詢證函回函有偽造或篡改的跡象，注冊會計師應當作進一步的調查，並考慮是否存在舞弊的可能性。必要時，應當通過適當方式聘請專家予以鑒定。對於不同的情況有不同的決策方法。①確定性情況：每一個方案引起一個、而且只有一個結局。當方案個數較少時可以用窮舉法，當方案個數較多時可以用一般最優化方法。②隨機性情況：也稱風險性情況，即由一個方案可能引起幾個結局中的一個，但各種結局以一定的概率發生。通常在能用某種估算概率的方法時，就可使用隨機性決策，例如決策樹的方法。③不確定性情況:一個方案可能引起幾個結局中的某一個結局,但各種結局的發生概率未知。這時可使用不確定型決策，例如拉普拉斯准則、樂觀准則、悲觀准則、遺憾准則等來取捨方案。④多目標情況：由一個方案同時引起多個結局，它們分別屬於不同屬性或所追求的不同目標。這時一般採用多目標決策方法。例如化多為少的方法、分層序列法、直接找所有非劣解的方法等。⑤多人決策情況：在同一個方案內有多個決策者，他們的利益不同，對方案結局的評價也不同。這時採用對策論、沖突分析、群決策等方法。除上述各種方法外，還有對結局評價等有模糊性時採用的模糊決策方法和決策分析階段序貫進行時所採用的序貫決策方法等。風險型情況下的決策分析。這類決策問題與確定型決策只在第一點特徵上有所區別：風險型情況下，未來可能狀態不只一種，究竟出現哪種狀態，不能事先肯定，只知道各種狀態出現的可能性大小(如概率、頻率、比例或權等)。常用的風險型決策分析技術有期望值法和決策樹法。期望值法是根據各可行方案在各自然狀態下收益值的概率平均值的大小，決定各方案的取捨。決策樹法有利於決策人員使決策問題形象比，可把各種可以更換的方案、可能出現的狀態、可能性大小及產生的後果等，簡單地繪制在一張圖上，以便計算、研究與分析，同時還可以隨時補充和不確定型情況下的決策分析。如果不只有一個狀態，各狀態出現的可能性的大小又不確知，便稱為不確定型決策。常用的決策分析方法有：a．樂觀准則。比較樂觀的決策者願意爭取一切機會獲得最好結果。決策步驟是從每個方案中選一個最大收益值，再從這些最大收益值中選一個最大值，該最大值對應的方案便是入選方案。b.悲觀准則。比較悲觀的決策者總是小心謹慎，從最壞結果著想。決策步驟是先從各方案中選一個最小收益值，再從這些最小收益值中選出一個最大收益值，其對應方案便是最優方案。這是在各種最不利的情況下又從中找出一個最有利的方案，c.等可能性准則。決策者對於狀態信息毫無所知，所以對它們一視同仁，即認為它們出現的可能性大小相等。於是這樣就可按風險型情況下的方法進行決策。
❹ 循證醫學的證據如何分級
選自http://www.spacetip.net/index.php/2008/04/20/evidence-based-medicine/
循證醫學的證據質量分級有以下幾種劃分方法：
1. 美國預防醫學工作組(U.S. Preventive Services Task Force)的分級方法，可以用於評價治療或篩查的證據質量:
* I級證據：自至少一個設計良好的隨機對照臨床試驗中獲得的證據；
* II-1級證據：自設計良好的非隨機對照試驗中獲得的證據；
* II-2級證據：來自設計良好的隊列研究或病例對照研究(最好是多中心研究)的證據；
* II-3級證據：自多個帶有或不帶有干預的時間序列研究得出的證據。非對照試驗中得出的差異極為明顯的結果有時也可作為這一等級的證據；
* III級證據：來自臨床經驗、描述性研究或專家委員會報告的權威意見。
英國的國家醫療保健服務部(National Health Service) 使用另外一套以字母標識的證據分級體系。上面的美國式分級體系僅適用於治療獲干預。而在評價診斷准確性、疾病自然史和預後等方面也需要多種研究提供證據。為此牛津循證醫學中心(Oxford Centre for Evidence-based Medicine)提出了另外一套證據評價體系，可用於預防、診斷、預後、治療和危害研究等領域的研究評價：
* A級證據：具有一致性的、在不同群體中得到驗證的隨機對照臨床研究、隊列研究、全或無結論式研究、臨床決策規則；
* B級證據：具有一致性的回顧性隊列研究、前瞻性隊列研究、生態性研究、結果研究、病例對照研究，或是A級證據的外推得出的結論；
* C級證據：病例序列研究或B級證據外推得出的結論；
* D級證據：沒有關鍵性評價的專家意見，或是基於基礎醫學研究得出的證據。
總的來說，指導臨床決策的證據質量是由臨床數據的質量以及這些數據的臨床「導向性」綜合確定的。盡管上述證據分級系統之間有差異，但其目的相同：使臨床研究信息的應用者明確哪些研究更有可能是最有效的。
此外，在臨床指南和其他著述中，還有一套推薦評價體系，通過衡量醫療行為的風險與獲益以及該操作基於何種證據等級來對醫療行為的醫患溝通作出指導。以下是美國預防醫學工作組(U.S. Preventive Services Task Force)的推薦評價標准：
* A級推薦：良好的科學證據提示該醫療行為帶來的獲益實質性地壓倒其潛在的風險。臨床醫生應當對適用的患者告討論該醫療行為；
* B級推薦：至少是尚可的證據提示該醫療行為帶來的獲益超過其潛在的風險。臨床醫生應對適用的患者討論該醫療行為；
* C級推薦：至少是尚可的科學證據提示該醫療行為能提供益處，但獲益與風險十分接近，無法進行一般性推薦。臨床醫生不需要提供此醫療行為，除非存在某些個體性考慮；
* D級推薦：至少是尚可的科學證據提示該醫療行為的潛在風險超過潛在獲益；臨床醫生不應該向無症狀的患者常規實施該醫療行為；
* I級推薦：該醫療行為缺少科學證據，或證據質量低下，或相互沖突，例如風險與獲益無法衡量和評估。臨床醫生應當幫助患者理解該醫療行為存在的不確定性。
❺ 在循證護理實踐中應如何評價證據
循證護理是護理人員在計劃護理活動過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結論與臨床經驗、患者願望相結合，獲取證據，作為臨床護理決策依據的過程。也是循證醫學和循證保健必不可少的環節。
1.尋找臨床實踐中的問題，並將其特定化、結構化。
2.根據所提出的問題進行相關文獻的系統綜述，以尋找來源於研究的外部證據。
3.對科研證據的有效性和推廣性進行審慎評審；
4.將所獲得的科研證據與臨床專門知識和經驗、病人需求相結合，即將科研證據轉化為臨床證據，並根據臨床證據作出符合病人需求的護理計劃；
5.實施該護理計劃，並通過自評、同行評議、評審等方式監測臨床證據的實施效果。
循證護理，即以有價值的、可信的科學研究結果為證據。提出問題，尋找實證，用實證，一對病人實施最佳的護理。它包含了3個要素：（1）可利用的最適宜的護理研究依據；（2）護理人員的個人技能和臨床經驗；（3）病人的實際情況、價值觀和願望。這3個要素必須有機地結合起來，樹立以研究指導實踐、以研究帶動實踐的觀念，護理學科才能進步。同時，專業護理人員的經驗積累也是護理實踐不可缺少的財富。整體護理的中心理念就是要以病人為中心，從病人的實際情況出發，這同樣也是循證護理的基本出發點，如果只注重統一化的所謂最佳行為。就會忽視個體化的護理。