壓瘡傷口評估方法有哪些

❶ Braden壓瘡評分法具體怎麼評的誰知道啊

Braden評分表是判斷壓力性潰瘍風險的重要評估方法。 評估的具體方法是：

1、感知能力：對壓力引起的不適的反應能力。 1點是完全限制，其中大多數是2點，3點是輕微限制，4點沒有損壞。

2、濕度：皮膚接觸水分的程度。 持續濕度為1分，濕度為2分，偶爾潮濕為3分，稀有水分為4分

3、活動能力：卧床1點，椅子2點，偶爾步行3點，經常步行4點。

4、流動性：絕對不允許移動1點，非常限制2點，稍微限制3點，並且不限制4點。

5、摩擦力和剪切力：1分表示問題，2分表示潛在問題，3分表示沒有問題。

6、營養攝入：極差1點，可能少於2點，足夠3點，豐富4點。分數低於11的列為高風險，危險等級為12到14，危險等級為15到17，危險等級大於或等於18。

(1)壓瘡傷口評估方法有哪些擴展閱讀

美國全國壓瘡顧問小組2007年最新分類

（1）可疑的深部組織損傷皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現顏色改變如紫色或褐紅色，或導致充血的水皰。與周圍組織比較，這些受損區域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發熱或冰冷。

（2）第一期壓瘡淤血紅潤期——「紅、腫、熱、痛或麻木，持續30分鍾不褪」在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。

（3）第二期壓瘡炎性浸潤期——「紫紅、硬結、疼痛、水皰」，真皮部分缺失，表現為一個淺的開放性潰瘍，伴有粉紅色的傷口床（創面），無腐肉，也可能表現為一個完整的或破裂的血清性水皰。

（4）第三期壓瘡淺度潰瘍期——表皮破損、潰瘍形成。典型特徵：全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確，可能包含有潛行和隧道。

❷ 對於有褥瘡的病人應該如何護理

對於馬尾神經損傷的病人來講，每個人或多或少都需要經歷一段卧床的時期，那麼在卧床期間，由於病人自己活動不便，很容易導致一些並發症發生，比如褥瘡！褥瘡也被稱為壓瘡，褥瘡到底怎麼護理和預防對於長期卧床的病人還是非常重要的，那麼今天就給大家講解一下褥瘡如何護理或者預防，希望可以幫助到大家。

對於患有褥瘡的病人來講，護理通常分為兩種模式。一種是病人住院期間的醫院護理，另一種就是回家修養的家庭護理，作為多數病人來講，家裡能否合格的做好褥瘡的護理是非常關鍵的，這關繫到病人在治療中是否會因為褥瘡導致病情更加惡化。所以認識褥瘡的早期也是家屬和病人都要學習的地方。

初步我們首先要知道如何進行褥瘡的評估，一般在家裡沒有學過護理常識的家庭很難做到，注意病人褥瘡情況。需要家屬有足夠的耐心和愛心來對病人進行護理。我們都知道發生褥瘡的起因的因為某一個部位受壓的時間過長，所以我們先要對病人身體健康情況進行判斷，是否符合發生褥瘡的標准，病情發展是否會導致病人必須長期卧床，身體哪個部位受壓情況較為嚴重。這屬於初步的評估，也是我們前期判斷這個病人有沒有發生褥瘡可能性的一個標准。

發現病人符合初步標准後，我們就可以對病人進行檢查確定，在這里有4個步驟，很簡單，大家可以學習一下：

1.可以先檢查受壓部位皮膚顏色有沒有發生改變，是否存在紅斑，紅斑如何被我們按壓的話，有沒有褪色的反應。
2.我們按壓受壓部位的同時，要感受一下它的柔軟度怎麼樣，存在不存在硬度，和周圍其他的皮膚柔軟度是否一致。
3.檢查受壓部位是否出現腫脹感或者明顯腫脹，會不會按壓這個地方的時候出現一個坑。
4.受壓部位可以嘗試用針來扎刺一下，看看是否存在痛覺，或者痛覺是否靈敏。

通過以上的這些方法，可以做到一個簡單的評估，來確認病人受壓的部位是否存在褥瘡的情況發生。

對於大部分出現褥瘡的病人來講，都是由於長期某個部位受壓過久導致的。那麼作為家屬來講，一定要經常幫助病人更換體位，這一點尤為重要，因為褥瘡就是因為持續受壓導致，只要經常幫助病人變換體位，不會有受壓過久的部位，就可以很好的避免褥瘡發生的可能性。

家屬或者護理人員可以幫助病人保持不是90°的側卧位，一般在30°到40°就可以。還有一點建議就是如果病人是需要長期卧床的，最好有條件買一個氣墊床或者懸浮床，氣墊床是因為下面充氣過後，病人身體所有的部位受力相對均勻，可以很大程度避免褥瘡發生的可能性。

對於患有褥瘡的病人來說，不管是由於馬尾神經損傷導致長期卧床產生的褥瘡，還是其他的什麼原因。只要病人符合長期卧床、坐輪椅的條件，對比那些行動自如的病人，發生褥瘡的概率就會高出很多。老年人中患上褥瘡的病人，死亡概率是沒有褥瘡病人的4倍，所以一定要護理好病人不要出現褥瘡，褥瘡在並發症裡面屬於較為難纏的疾病之一，不僅僅治療時間長、難度大，治療花銷還多，病人更是苦不堪言。

一般由於馬尾神經損傷導致需要卧床的病人來講，在此期間，由於截癱平面以下的皮膚感覺喪失或缺失，氣血傳導不暢，營養功能變差，加上病人身體原因不方便活動，導致很容易出現痔瘡、褥瘡。除了上面所說的定時翻身以外，還可以用50%的紅花酒精按摩受壓部位的皮膚，骨突處墊棉墊。勤翻身，勤擦洗，勤按摩可以達到舒筋活血的效果，避免褥瘡的發生。

有的馬尾神經損傷的病人會出現大小便失禁的情況，很容易造成臀紅，這個時候應該及時清洗會陰部，勤換紙尿褲。可以適當用紅黴素或者氧化鋅軟膏局部外塗。如果不辛病人已經出現褥瘡，要及時除去壓迫因素，保持全面清潔，及時更換敷料，加強營養，糾正水電解質紊亂，還需要根據病人褥瘡嚴重情況進行創面切除及皮瓣轉移。

在卧床期間還有一點需要嚴格注意的就是被褥以及衣服的清潔，一般褥瘡的發病原因除了受壓以外，受潮也有很大的關系。要經常給病人晾曬衣物、被褥，保持干凈、清潔、衛生，避免創面的多次感染。在給病人更換體位的時候切記動作一定要輕柔，防止損傷皮膚，因為要頻繁更換體位，家屬或者護理人員一定要有耐心，愛心，不能以急躁的心態，粗魯的動作來對待病患。

在天氣比較好的時候可以讓病人坐在輪椅上，推出去多曬曬太陽，日常生活飲食上要注意多吃富含維生素的食物，千萬不可以吃發物，不然是會引起褥瘡的擴散。對於馬尾神經損傷病人褥瘡的護理，今天就講到這里，有更多的問題可以添加下方微信，咨詢客服，或者預約大夫溝通。

❸ braden壓瘡評分標准

braden評分表是判斷壓瘡發生危險性的一種重要評估方法，評估的具體方法為：對壓力所致不適的反應能力。完全受限計1分，大部分受限計2分，輕度受限計3分，無損害計4分。

創面周圍伴有紅、腫、熱、痛局部炎症，如果還有化膿、惡臭症狀者即可認定為局部感染徵兆,伴發熱則說明具有全身反應。

1、多見於截癱、慢性消耗性疾患、大面積燒傷及深度昏迷等長期卧床患者。

2、多發於骶骨、坐骨結節等骨隆突處。

3、在持續受壓部位出現紅斑、水皰、潰瘍三步曲病理改變。

(3)壓瘡傷口評估方法有哪些擴展閱讀：

壓力因素：

（1）垂直壓力引起壓瘡最主要的原因是局部組織遭受持續性垂直壓力，特別在身體骨頭粗隆凸出處。如果長期卧床或坐輪椅、夾板內襯墊放置不當、石膏內不平整或有渣屑、局部長時間承受超過正常毛細血管的壓迫。

均可造成壓瘡（一般而言皮膚層下的血管可承受的壓力約為32mmHg左右，假若超過以上的壓力，局部血管便可能扭曲、變形而影響到血流的通過，則有缺血的現象）。

（2）摩擦力摩擦力作用於皮膚，易損害皮膚的角質層。當病人在床上活動或坐輪椅時，皮膚可受到床單和輪椅墊表面的逆行阻力摩擦，如皮膚被擦傷後受到汗、尿、大便等的浸漬時，易發生壓瘡。

❹ 傷口評估及測量（值得收藏）

傷口評估及測量是傷口處理的第一步, 對准確判斷傷口問題、選擇有效方法、促進傷口癒合起著至關重要的作用。傷口評估內容主要分為一般資料、全身評估和局部評估三部分。
一般資料
姓名、性別、年齡、致傷原因、傷口類型、部位、分期(黑期、黃期、紅期、粉期)、持續時間、初診日期等。
全身評估
一問二量三查四看
一問：詢問患者原發病、飲食結構及飲食量、使用葯物的名稱及持續時間、排泄狀況、睡眠及心理狀況。
二量：測量身高體重、計算體重指數，對懷疑血糖異常者應監測血糖。
三查：診斷性檢查和查閱既往治療記錄。
四看：查看患者活動能力、肢體感覺及功能狀況。
局部評估
一視二嗅三觸四量五攝六錄
一視：查看傷口顏色、滲液量(使用垂直吸收型敷料，敷料24小時浸濕面積小於傷口大小的25%為少量，25%～75%為中量，大於75%為大量)及其性質(膿性、血清性、血性)，所選敷料吸收和管理滲液的情況。
二嗅：靠近傷口5～10 cm 聞氣味(糞臭：大腸桿菌;腐臭：G-厭氧菌;腥臭：綠膿桿菌;惡臭：混合感染)。
三觸：觸摸傷口周圍皮膚水腫的范圍，評估傷口疼痛情況。
四量：測量傷口溫度、面積(以人體縱軸為長，橫軸為寬)、深度及潛行的方向和深度。
五攝：在同一方向、同一角度用同一相機攝取傷口照片。
六錄：記錄評估結果。
在處理任何傷口前，需要對患者傷口狀況進行客觀評估，傷口測量是傷口評估內容的重要部分。正確的傷口測量能如實的反映傷口的一般情況，以判斷傷口的嚴重程度及預後，並為實施有效的干預提供依據。
傷口測量的內容包括傷口大小、傷口深度、潛行、竇道與瘺管。其正確的測量方法：
1測量傷口大小
無論傷口在身體的任何部位，傷口的長度應沿著身體長軸方向測量，寬度應沿著與長軸垂直的方向測量。測量表面最寬、最長處，以頭為坐標，縱向為長，橫向為寬。單位默認為厘米。
2傷口深度
是以傷口的最深部為底部垂直於皮膚表面的深度。其測量步驟是將無菌細棉簽垂直於傷口表面放入傷口的最深處，令鑷子平齊於傷口表面夾住棉簽，拿出棉簽，棉簽頭到鑷子的長度就是傷口的深度。
3傷口潛行
是傷口邊緣與傷口床之間的袋狀空穴，是無法從傷口表面看到的深部被破壞的組織。測量時可用無菌棉簽或探針沿著傷口邊緣深入至能到達的最深處，棉簽或探針與皮膚表面平齊到棉簽或探針頭端的距離即為潛行深度。潛行通常呈隧道型分布，以患者的頭部為12點，足部為6點，按順時針方向測量與記錄。
4竇道與瘺管
1)竇道是由於組織壞死形成的開口於表面的深在性盲管，其測量內容包括深度和方向。方法是使用無菌棉簽或專用探針沿竇道方向深入直到盲端，用鑷子夾住露在皮膚表面的棉簽或探針，棉簽或探針與皮膚表面平齊到棉簽或探針頭端的距離即為竇道深度。竇道方向的測量方法同潛行。
2)瘺管是由於組織壞死形成的兩端開口的通道，探測時無盲端，許多瘺管傷口表面與臟器相通，目前沒有具體的測量方法。
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❺ 壓瘡最常好發部位是哪裡

壓瘡好發於骨突部位，如骶骨、枕骨、脊柱、肩胛、坐骨結節、股骨粗隆、足外踝及足跟等處。受壓的皮膚一開始為蒼白色、灰色或青紅色，境界清楚，中心的顏色較深。迅速發展後，表面可以出現水皰，水皰破潰後形成潰瘍，如果此時不及時處理，潰瘍有可能會深達肌層、骨或關節，表面形成壞疽。局部繼發感染的話還有可能會出現敗血症。

壓瘡一般好發於昏迷、癱瘓的病人。因為長期卧床體位不變，身體局部長期受壓會引起壓瘡。有些患者使用石膏、夾板和綳帶時，由於松緊不合適，襯墊不當，也會使局部組織長期受壓而出現壓瘡。

❻ 南京褥瘡怎麼治療最有效褥瘡要怎麼護理

褥瘡是典型的慢性潰瘍傷口，由於久病卧床或久坐輪椅，導致局部皮膚長期受壓而壞死，呈現出皮膚潰爛，且傷口環境與普通傷口相比較為復雜一些。對於褥瘡的治療和護理應遵循以下幾個方面：
1、清創袪腐
皮膚被壓壞後，會產生壞死組織附著在傷口上，這些腐肉的存在會導致無法新生肉芽，因此必須進行外科清創處理。
要特別注意一點，切勿在傷口使用粉劑葯物或者烤燈，強迫傷口乾性結痂，這種做法實際上會導致傷口「假性癒合」，實則黑痂下方存在大量腐肉和壞死，導致膿液無法正常排出，向下穿掘壞死，形成褥瘡腔隙或者皮下空腔，數月無法癒合。
2、抗菌消炎
傷口感染及炎症的存在多由病菌引起，因此必須要對傷口進行抗菌護理，可根據創面病菌類型選擇對應的抗生素，或者外用褥瘡膏、生肌膏等傳統中葯膏消炎拔毒。
3、保持創面環境
皮膚細胞的生長需要保持良好的創面環境，可配合封閉式負壓引流、外用葯膏、敷料等，保持創面濕潤、低氧、清潔的環境，有利於皮膚細胞的移行和增殖，從而加快創面的癒合速度。
4、積極應對原發病
除了對創面進行治療外，還要積極控制其他卧床並發症的情況，比如截癱、糖尿病、血運差或二便失禁等問題，這些不僅給護理造成較大的難度，還削弱了病人的抵抗能力，因此必須要積極應對原發病的治療，綜合提升病人的身體狀況，尤其是營養水平和免疫力。擁有良好的身體機能，組織修復能力才能更強。

❼ 壓瘡的評估方法採用什麼方法進行評估

壓瘡多發生在長期卧床而生活不能自理者，人們常將其稱之為褥瘡或者床瘡。它不僅指來自於床的壓力，還包括任何局部受到長時間的壓力所致的皮膚、皮下組織，甚至肌肉發生的變化。壓瘡如果不注意防治，不但會影響疾病的治療效果，還將延長患者的住院時間以及增加醫療費用，一旦惡化可危及生命。所以在臨床護理工作中，應有針對性地對患者提供個性化的護理方案。為住院患者做全面、合理、科學的護理評估對壓瘡的預防和治療尤為重要。
1 全身性評估
1.1 內容 包括潛在性疾病（糖尿病、貧血、自身免疫性疾病、惡性疾病等）；血液循環系統功能；營養狀況（飲食習慣及飲食結構）；肥胖；感覺性或者運動性障礙性疾病；心理狀態；年齡；全身用葯情況；認知功能；經濟能力（作為選用材料的參考）等。
1.2 目的 全身性評估的目的既要治療原發病，又要確定患者的關注。
2 局部性評估
2.1 內容 創面的類型以及其所處的癒合階段；創面的大小、深度以及組織丟失量的估計；創面局部臨床表現如濕潤或者乾燥脫水、壞死組織量與肉芽組織的生長情況、滲出物的特點與多少、局部溫度、異物（環境異物，如灰塵；敷料纖維或手術縫線）；局部感染體征；創面的解剖部位；影響壓瘡癒合的主要因素（壓力、剪切力、摩擦力或潮濕）等。
2.2 目的 局部性評估是對創面護理的整體思考，准確、細致、全面的創面評估在正確護理中至關重要。
3 壓瘡危險因素的評估
早期識別壓瘡發生的危險因素是預防患者壓瘡的關鍵。壓瘡的發生率已成為評價護理質量的一項重要敏感性指標。只要護士對患者存在的壓瘡危險因素做出恰當的科學的評估，並有針對性地進行護理干預，就可以提高護理質量。
3.1 壓瘡的高危人群 近年來，國內外學者對壓瘡的高危人群已進行了較詳盡的研究。根據英國皮膚及傷口護理中心和美國國家壓瘡顧問委員會提供的資料，結合我國的臨床護理實際情況，我們對具有壓瘡危險因素的高危人群進行擬定如下[1]：意識不清，大小便失禁，缺乏自理能力，感覺、運動能力減弱或消失；危急重症、嚴重的慢性或終末期疾病；營養失調嚴重、中度以上貧血，身體極度瘦弱；嚴重脫水，嚴重水腫；疼痛及其他原因所致固定而產生制動：如骨折後上支架、石膏、夾板等；心血管疾病如心衰、糖尿病及其他疾病所致的周圍血管疾病；腰以下手術，手術時間大於2h；組織創傷、燒傷、燙傷等；長期使用鎮靜劑、類固醇、毒性葯物導致機體抵抗力及活動能力下降；入院時已有壓瘡、陳舊性壓瘡史（1年內），年齡≥65歲。
3.2 壓瘡危險因素的量表評估 應用壓瘡危險因素評估量表可預防和篩查易於發生壓瘡的患者[2]。
3.2.1 Braden量表的應用 Braden評估量表包含6個危險因素，即感覺、潮濕、活動、移動、營養、摩擦和剪切力。每個因素分為4個等級分（1-4分），僅摩擦和剪力分為3個等級分（1-3分），1分為高危險，3或4分為低危險。評分值越少，壓瘡發生的危險性越高。6項累計總分<12分，預示有壓瘡發生高度危險；總分12-14分為中度危險；15-17分為輕度危險；≥18分認為無壓瘡發生危險。此評分方法目前已在世界上多數醫療機構中應用。Braden評估量表的內容和項目與壓瘡的形成因素相符，尤其適用於老年及內外科的患者。
3.2.2 Norton量表的應用 Norton評估表量包括5個危險因素：身體一般狀況、精神狀況、活動能力、運動能力和大小便失禁，每項1-4分。分值在15-19分可能發生壓瘡；≤14分有發生壓瘡的高危險；<12分屬高危組。Norton量表在臨床應用也很廣，評估項目較少，易於護理人員掌握，但不夠全面，其信度和效度較Braden評估量表低。主要適用於老年患者。
3.2.3 Waterlow量表及其他 Waterlow壓瘡量表包括移動力、失禁、營養狀態、年齡、身高、體重、胃口、神經感覺以及葯物。若總分>10分，說明有壓瘡發生的危險性；>15分有高危險性；>20分有極高危險性。此種方法特異度很低，敏感度卻很高。其他壓瘡評估量表還有華西醫科大學評估表（WCUMS評估表）、Andersen量表、Medley量表等，在臨床工作中應用較少。
通過多年分析患者的資料，結合自己的臨床經驗，我們認為Braden評估量表是較理想的壓瘡危險因素評估量表，應用Braden量表可以早期系統客觀地判斷病人是否存在發生壓瘡的可能，並進一步實施有針對性的預防措施，使醫療護理資源得以合理分配和利用。
壓瘡是臨床護理工作中的重大難題之一，對壓瘡易患因素或創面進行正確的評估，是採取行之有效的防護措施、制定護理計劃必不可少的。護理人員也要做好健康宣教工作，增強責任心，取得病人及家屬的支持與配合。將防治壓瘡工作制度化、程序化，提高護理質量。

❽ 壓瘡的預防及護理方法有哪些

壓瘡是由於身體局部組織長期受壓，血液循環受到障礙，不能適當供給皮膚和皮下組織所需營養，以致局部組織失去正常功能而形成潰爛和壞死。
一. 壓瘡的預防
壓瘡長期以來是醫院護理工作中的熱點，是一種頑固性疾病，需要在護理工作中加以克服。壓瘡不僅給病員帶來疼痛，甚至死亡，而且還可以加長住院時間。手術後的病員、長期卧床的病員、老年病員、低蛋白病員、消瘦病員、肥胖病員、癱瘓病員、大小便失禁病員等是發生壓瘡的主要人群。
預防是避免壓瘡產生的重要手段，採用有效的保護措施，制定飲食計劃，做好健康教育。「七勤」對預防壓瘡非常重要，即勤觀察、勤翻身、勤整理、勤擦洗、勤按摩、勤交接班以及勤更換。
1.避免局部組織長期受壓
(1)鼓勵和協助卧床病人經常更換卧位，一般每2h翻身一次，必要時可將間隔時間縮短。翻身時應抬起病人，注意避免拖、拉、推等動作。
(2)病人身體空隙處墊軟枕、海綿墊，可使用氣墊壓、水壓等，從而降低骨突出處所受的壓力。不宜使用可引起潰瘍的圈狀墊，如橡膠氣圈和棉圈。
(3)對使用石膏、夾板、牽引固定的病人，要檢查襯墊是否平整、位置是否適當。還應隨時觀察局部和肢端皮膚顏色改變。
2.避免局部理化因素的刺激
（1）保持皮膚清潔乾燥
（2）大小便失禁、出汗
（3）床鋪要經常整理，及時更換被服。
避免潮濕、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人應及時擦洗；不可讓病人直接卧於橡膠單(或塑料布)上，嚴禁使用破損的便盆。
3.增進局部血液循環經常查看受壓部位，定期用50%乙醇或紅花酒精按摩。
(1)手法按摩
1）全背按摩：協助病人俯卧或側卧，暴露並觀察背及臀部，先用熱水擦洗。用50%乙醇做全背按摩。從病人骶尾部開始，雙手沿脊柱兩側向上至肩部後環形向下按摩，回到尾骨處。如此反復數次。
2)局部按摩用50%乙醇，以手掌大小魚際緊貼病人皮膚呈環形按摩，壓力由輕到重，再由重到輕，每次3～5min。
（2）電動按摩器按摩：
4.改善營養狀況：病情許可應給予病人高蛋白、高維生素膳食，同時適當補充礦物質，如口服硫酸鋅以增強機體抵抗力和組織修復能力，還可促進慢性潰瘍的癒合。
5. 鼓勵病員活動
根據病員病情，鼓勵病員盡早下床活動，通過適當的肢體及肌肉活動，可促進機體血液循環，防止局部組織缺血、缺氧，預防壓瘡的發生。
6. 健康教育
告知病員及其家屬壓瘡的危險，並為病員及其家屬輔導一些壓瘡的預防常識及方法，進而和病員及家屬一起有效預防壓瘡的發生。
二. 壓瘡的護理
壓瘡不僅是某些急慢性疾病、長期卧床或局部肢體活動不便等這些疾病的並發症，它在反映著病員全身狀況的同時，在某些程度上也反映著護理質量的好與壞，因此，護理方法顯得尤為重要。
1.淤血紅潤期護理要點：此期應及時去除病因，採用各種預防措施，阻止壓瘡的發展。按摩局部時，以拇指指腹做環形動作，由近壓瘡處向外按摩。亦可用紅外線照射。
2.炎性浸潤期護理要點：此期應保護皮膚，避免感染，除加強減壓措施外，局部可用紅外線照射。對未破的小水皰可用厚層滑石粉包紮，減少摩擦，防破裂感染，讓其自行吸收。大水皰用無菌注射器抽出皰內液體，塗以消毒液後用無菌敷料包紮。
3.潰瘍期護理要點：除全身和局部措施外，應根據傷口情況，按外科換葯法處理。創面有感染時，局部處理原則是解除壓迫，清潔創面，祛腐生新，促進癒合。該期亦可輔以紅外線照射，使瘡面乾燥，有利於組織修復。
4. 心理護理
長期卧床不能下床活動，血液循環差的病員更容易發生壓瘡，這些病員一般生活不能自理，考慮到自己會連累家人，將來的生活及工作的狀態不盡如人意，這樣勢必會讓這些病員灰心、失望、孤獨、壓抑，甚至絕望，喪失了治療疾病、戰勝疾病的信心，甚至有一些病員會出現自殺等極端行為。針對這些情況，護士還應在照顧病員身體時考慮病員的心理需求，考慮病員的經濟狀況、家庭支持等，採取措施解決病員的實際困難，幫助病員建立對抗病痛的信念，配合有效的治療和護理措施，促進病員康復。

❾ 壓瘡評估中感覺的判斷標准

分項

評分

感知

機體對壓力所引起的不適感的反應能力

1 完全受限 對疼痛刺激沒有反應（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部份機體對疼痛的感覺受限。

2 非常受限 只對疼痛刺激有反應，能通過呻吟或煩躁的方式表達機體不適。或者機體一半以上的部位對疼痛的或不適感感覺障礙。

3 輕度受限 對其講話有反應，但不是所有時間都能用語言表達不適感。或者機體的一到兩個肢體對疼痛的或不適感感覺障礙。

4 沒有改變 對其講話有反應，機體沒有對疼痛或不適的感覺缺失。

潮濕

皮膚處於潮濕狀態的程度

1 持久潮濕 由於出汗、小便等原因皮膚一直處於潮濕狀態，每當移動病人或給病人翻身時就可發現病人皮膚是濕的。

2非常潮濕 皮膚經常但不總是處於潮濕狀態。床單每天至少換一次。

3 偶爾潮濕 每天大概需要額外換一次床單。

4 很少潮濕 皮膚通常是乾的，只需按常規換床單即可。

活動能力

軀體活動的能力

1 卧床不起 限制在床上。

2 局限於輪椅 行動能力嚴重受限或沒有行走能力。

3 偶爾步行 白天在幫助或無需幫助的情況下偶爾可以走一段路。每天大部分時間在床上或椅子上度過。

4 經常步行 每天至少2次室外行走，白天醒著的時候至少每2小時行走一次。

移動能力

改變/控制軀體位置的能力

1 完全受限 沒有幫助的情況下不能完成輕微的軀體或四肢的位置變動。

2 嚴重受限 偶爾能輕微地移動軀體或四肢，但不能獨立完成經常的或顯著的軀體位置變動。

3 輕度受限 能經常獨立地改變軀體或四肢的位置，但變動幅度不大。

4 不受限 獨立完成經常性的大幅度體位改變。

營養

平常的食物攝入模式

1 重度營養攝入不足 從來不能吃完一餐飯，很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳製品），很少攝入液體，沒有攝入流質飲食。或者禁食和/或清流攝入或靜脈輸入大於5天

2 可能營養攝入不足 很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2.每天蛋白攝入量是3份肉或乳製品。偶爾能攝入規定食物量。或者可攝入略低於理想量的流質或者管飼。

3 營養攝入適當 可攝入供給量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳製品），偶爾拒絕肉類，如果供給食物通常會吃掉。或者管飼或TPN能達到絕大部分的營養所需。

4 營養攝入良好 每餐能攝入絕大部分食物從來不拒絕食物，通常吃4份或更多的肉和乳製品，兩餐間偶爾進食。不需其他補充食物。

摩擦和剪切力

1 已成為問題 移動是需要中到大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上 時經常滑落。需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動不安通常導致摩擦。

2有潛在問題 軀體移動乏力，或者需要一些幫助，在移動過程中，皮膚在一定程度上會碰到床單、椅 子、約束帶或其他設施。在床上或椅子上可保持相對好的位置，偶爾會滑落下來。

3無明顯問題 能獨立在床上或椅子上移動，並且有足夠的肌肉力量在移動時完全抬空軀體。在床上和椅子上總是保持良好的位置