常用肌松檢測方法

1. 什麼是氯胺酮

氯胺酮是一具有鎮痛作用的靜脈全麻葯，可選擇性抑制丘腦內側核，阻滯脊髓網狀結構束的上行傳導，興奮邊緣系統。氯胺酮對中樞神經系統中的阿片受體也有一定的親和力。氯胺酮可以產生一種分離麻醉狀態，其特徵是僵直狀、淺鎮靜、遺忘與顯著鎮痛，並能進入夢境、出現幻覺。
氯胺酮，用於：①各種小手術或診斷操作時，可單獨使用本品進行麻醉。對於需要肌肉鬆弛的手術，應加用肌肉鬆弛劑；對於內臟牽引較重的手術，應配合其他葯物以減少牽引反應。②為其他全身麻醉的誘導劑使用。③輔助麻醉性能較弱的麻醉劑進行麻醉，或與其他全身或局部麻醉復合使用。

葯品類型
基本葯物

葯物名稱
氯胺酮

英文名稱
Ketamine

中文別名
凱他敏；開他敏；可達眠

英文別名
Ketalarum; Ketaject;

分子式
C13H16ClNO

基本簡介
中文名稱：氯胺酮

中文別名：凱他敏；鹽酸氯胺酮；開他敏；凱他那；凱他明；可達眠；開泰敏；氯苯甲氨環己酮

化學名稱：2-(2-氯苯基)-2-(甲氨基)環己酮

英文名稱：Cyclohexanone, 2-(o-chlorophenyl)-2-(methylamino)-, (.+-.)-

英文別名：Cyclohexanone, 2-(2-chlorophenyl)-2-(methylamino)-, (±)-；Ketojectdl-Ketamine；KETAMINE HYDROCHLORIDE SELECTIVE NMDA AN TAGO

CAS號：6740-88-1

分子式：C13H16ClNO


結構式：

分子量：237.72500

精確質量：237.09200

PSA：29.10000

LogP：3.28870

法規信息

中國

DEA管制類化學品

嗎啡類似物

安全信息

海關編碼：2922399010

危險品運輸編碼：UN 3249[1]

理化性質

常用其鹽酸鹽，為白色結晶粉末；無臭。在水中易溶，在熱乙醇中溶解，在乙醚中或苯中不溶。熔點為 259〜263℃。水溶液呈酸性（pH4.0～5.5)，微溶於乙醇。

葯典標准
鑒別
（1)取本品適量，加水製成每lml中約含0.3mg的溶液，照紫外-可見分光光度法（附錄IV A)測定，在269nm與277 nm的波長處有最大吸收。(2)本品的紅外光吸收圖譜應與對照的圖譜（光譜集393圖）一致。(3)本品的水溶液顯氯化物的鑒別反應（附錄Ⅲ)。

檢查
酸度 取本品0.10g，加水10ml溶解後，依法測定（附錄Ⅵ H )，pH值應為4.5～5.5。溶液的澄清度 取本品l.0g，加水10ml溶解後，溶液應澄清；如顯渾濁，與1號濁度標准液（附錄Ⅸ B)比較，不得更濃。有關物質 取本品適量，加流動相溶解並稀釋製成每lml中含鹽酸氯胺酮0.5mg的溶液，作為供試品溶液；精密量取lml，置200ml量瓶中，用流動相稀釋至刻度，搖勻，作為對照溶液。照高效液相色譜法（附錄V D)測定，用十八烷基硅烷鍵合硅膠為填充劑；以0.0025mol/L庚烷磺酸鈉（用5%醋酸調節pH值為6.0±0.1)-乙腈（40：30)為流動相；檢測波長為220nm。理論板數按鹽酸氯胺酮峰計算應不低於4000，鹽酸氯胺酮峰與相鄰雜質峰的分離度應符合要求。取對照溶液20µl注入液相色譜儀，調節檢測靈敏度，使主成分色譜峰的峰高約為滿量程的30%；再精密量取供試品溶液與對照溶液各20µl，分別注入液相色譜儀，記錄色譜圖至主成分峰保留時間的3倍。供試品溶液色譜圖中如有雜質峰，單個雜質峰面積不得大於對照溶液主峰面積的0.5倍（0.25%)，各雜質峰面積的和不得大於對照溶液主峰面積（0.5%)。乾燥失重 取本品，在105℃乾燥至恆重，減失重量不得過0.5 % (附錄Ⅷ L)。熾灼殘渣 取本品l.0g，依法檢查（附錄Ⅷ N)，遺留殘渣不得過0.1%。重金屬 取熾灼殘渣項下遺留的殘渣，依法檢查（附錄Ⅷ H第二法），含重金屬不得過百萬分之十。

含量測定
取本品約0.2g，精密稱定，加冰醋酸40ml和醋酐10ml超聲使溶解後，放冷，照電位滴定法（附錄Ⅶ A ) ，用高氯酸滴定液（0.l mol/L )滴定，並將滴定的結果用空白試驗校正。每lml高氯酸滴定液（0.lmol/L ) 相當於27.42 mg的C13H16ClN0‧HC1。

類別
靜脈全麻葯。

貯藏
密封保存。

劑型
1.性狀 為白色結晶性粉末，無臭。在水中易溶，在熱乙醇中溶解，在乙醚或苯中不溶。熔點259～263℃（分解）。

2.注射液 100mg/2ml，00mg/10ml，200mg/20ml。

葯物說明
葯理作用
氯胺酮具有高度親脂性，脂溶性比硫噴妥鈉大5～10倍。靜注後（1～2mg/kg）迅速進入中樞神經，25～30s內，病人意識消失，作用維持時間10～15min。靜脈注射適量進入淺全麻後，眼球震顫頻繁，角膜和對光反射依然靈活，遇有強刺激，肌張力增強，似乎會做有意識的動作，提示丘腦與皮質之間通路阻斷，同時丘腦和邊緣系統的活動有增無減，癲癇樣波仍能傳至皮質。鎮痛作用主要是由於丘腦內側核有選擇性地受到抑制，脊髓網狀結構束的上行傳導受阻，但脊髓丘腦束的傳導並未完全阻斷，為此表現情感淡漠，軀體痛可有所減輕，但內臟疼痛的改善有限。氯胺酮能使交感活性增加，血漿兒茶酚胺升高，心率、血壓、周圍血管阻力、肺動脈壓和肺血管阻力均增高，心臟每搏輸出量、心排血量、冠狀動脈血流量有程度不等的上升，心肌耗氧量亦增多。對呼吸影響很小，如用量過大、速度過快，或伍用麻醉性鎮痛葯，則可抑制呼吸，甚至使呼吸停止。氯胺酮不抑制咽喉反射，支氣管平滑肌鬆弛，呼吸道阻力下降，唾液和支氣管分泌增多。使眼壓升高，不影響子宮收縮力，但易透過胎盤屏障。能使代謝和內分泌處於亢進狀態。

葯代動力學
氯胺酮t1/2α為7～17min，穩態分布容積為3L/kg，血漿蛋白結合率為45%～50%。靜脈注射後首先進入腦組織，腦內濃度可高於血漿濃度的6.5倍。肝、肺和脂肪內的濃度也較高，重分布明顯。t1/2β為2～3h。主要經肝臟生物轉化成去甲氯胺酮，再繼續代謝成無活性化合物，去甲氯胺酮仍有鎮痛作用，效力相當於氯胺酮的1/3左右，約5%以原形從尿液排出。

適應症
臨床用於無需肌松的一般診斷檢查或小手術，常用於吸入全麻誘導，也可作為氧化亞化亞氮或局麻的輔助用葯。或與其他全身或局部麻醉葯復合使用。肌內注射常用於小兒基礎麻醉。

禁忌症
由於興奮心血管系統，有高血壓、腦血管意外史、顱內壓增高、顱內佔位性病變的患者禁用。青光眼、精神病、甲亢、急性酒精中毒或慢性成癮患者慎用。

注意事項
1.對於心功能障礙和血容量不足的病人，可以引起嚴重循環抑制。因此在應用氯胺酮麻醉前應補充血容量、改善心肌功能、糾正水電解質紊亂等。

2.為了減少氣管內粘液的分泌，用葯前可給予阿托品或莨菪鹼，但後者有使蘇醒時夢幻增多的弊端。如氯胺酮過量產生呼吸抑制，可施行人工呼吸等措施，但不可使用呼吸興奮劑。

3.術前須禁食，給葯後24h內禁飲酒或服用中樞神經抑制葯。由於咽喉反射存在，口腔手術不適用。

不良反應
部分病人有精神異常現象，甚至出現譫妄。特別在恢復期，呈現惡夢、錯覺、幻覺，有時伴有譫妄、跳動現象；上述反應在兒童中發生較少。在恢復期中應盡量避免外界刺激（包括語言），以減少此類不良反應，必要時靜注少量短效巴比妥類葯或地西泮，也可使情況有所改善。

用法用量
靜脈注射，每次1～2mg/kg，約在1min內注入，全麻可持續5～10min。全麻維持：靜脈注射或用氯化鈉注射液稀釋後靜脈滴注，每次0.5～1mg/kg，每小時用量不超過3～4mg/kg。小兒基礎麻醉：肌內注射，每次4～8mg/kg。極量：靜脈注射，每分鍾4mg/kg；肌內注射，每次13mg/kg。

葯物相互作用
氯胺氯胺酮伍用麻醉性鎮痛葯，則可抑制呼吸，甚至使呼吸停止。

中毒
氯胺酮為新的非巴比妥類靜脈麻醉葯。麻醉狀態中痛覺消失，但意識部分存在。隨血中葯物濃度的增高，抑制整個中樞神經系統。靜脈注射後的血漿蛋白結合率是12%，清除半衰期為3.1h。對心血管的作用可使血壓升高、心跳加快。極量為：靜脈注射4mg/（kg·min）；肌肉注射1次13mg/kg。

臨床表現

1.應用中可出現呼吸暫停、喉頭痙攣、支氣管收縮、木僵、肌顫、肢體無意識的小動作、胃腸紊亂、神志錯亂、一過性失明。

2.麻醉恢復期，少數患者出現惡心、嘔吐、譫妄、幻覺、噩夢等，部分病人有精神激動、躁動。

3.短時間外科手術，應用本葯全麻，可發生心動過速、高血壓，較少見低血壓和心律失常。少見有麻醉後肝功能損害、高熱。單獨應用氯胺酮麻醉，可使眼壓升高。

4.曾報道1例術後發生癲癇大發作；1例驚厥長達6d，腦脊液壓力明顯增高，腦電圖顯示癲癇樣波形增多。

診斷

氯胺酮中毒的診斷要點為：

有氯胺酮靜脈用葯史，出現上述表現。

治療

氯胺酮中毒的治療要點為：

1.發生呼吸抑制，應施行輔助呼吸，不宜使用呼吸興奮劑。

2.為減少麻醉恢復期的不良反應發生，應避免外界刺激，必要時靜脈注射少量短效巴比妥類葯物。

3.事先應用氟哌啶醇、氟硝西泮及其他鎮靜葯，可使精神症狀發生減少。

4.其他對症治療。

專家點評
氯胺酮靜脈注射全麻誘導，如用量過大、速度過快，或伍用麻醉性鎮痛葯，則可抑制呼吸，甚至使呼吸停止。使用時要強調注意事項與葯物劑量。

2. 全身麻醉的麻醉方法

臨床上常用的全身麻醉方法有吸入麻醉、靜脈麻醉和復合麻醉。全身麻醉的實施主要可分為麻醉前處理、麻醉誘導、麻醉維持和麻醉恢復等幾個步驟。
1.吸入麻醉
（1）吸入麻醉是指揮發性麻醉葯或麻醉氣體由麻醉機經呼吸系統吸收入血，抑制中樞神經系統而產生的全身麻醉的方法。在麻醉史上吸入麻醉是應用最早的麻醉方法，乙醚是廣為知曉的吸入麻醉劑，但是由於其不穩定和易燃易爆等特性，現代手術室內多需要電刀等設備，由此乙醚可能導致爆炸，現在臨床已棄用。吸入麻醉已經發展成為實施全身麻醉的主要方法。吸入麻醉葯在體內代謝、分解少，大部分以原形從肺排出體外，因此吸入麻醉具有較高的可控性、安全性及有效性。
根據呼吸氣體與空氣接觸方式、重復吸入程度以及有無二氧化碳吸收裝置，吸入麻醉可以分為開放法、半開放法、半緊閉法及緊閉法四種。按照新鮮氣流量的大小分為低流量麻醉、最低流量麻醉和緊閉迴路麻醉。
（2）吸入全麻的實施①麻醉前處理主要包括患者身體與心理的准備，麻醉前評估、麻醉方法的選擇、及相應設備的准備和檢查，以及合理的麻醉前用葯。此外還應根據吸入麻醉誘導本身特點向患者做好解釋工作及呼吸道上的准備。②誘導分為濃度遞增慢誘導法和高濃度快誘導法。單純的吸入麻醉誘導適用於不宜用靜脈麻醉及不易保持靜脈開放的小兒、困難氣道和喉罩插管等，對嗜酒者、體格強壯者不宜採用。慢誘導法是用左手將面罩固定於患者的口鼻部，右手輕握氣囊，吸氧去氮後打開揮發罐開始予以低濃度的吸入麻醉葯。麻醉葯的選擇以氟烷為最佳，也可選用其他吸入性麻醉葯。如果需要可以插入口咽或鼻咽通氣導管，以維持呼吸道通常，同時檢測患者對刺激的反應，如果反應消失，可通知手術醫生准備手術。麻醉開始後靜脈擴張，應盡可能早的建立靜脈通道。這種濃度遞增的慢誘導方法可以使麻醉誘導較平穩，但誘導時間的延長增加了興奮期出現意外的可能，患者也容易產生不配合的情況。
高濃度快誘導法是先用面罩吸純氧6L/min去氮3分鍾，然後吸入高濃度麻醉葯，讓患者深呼吸多次意識消失後改吸中等濃度麻醉葯，直至外科麻醉期。可行氣管插管，實施輔助或控制呼吸。
在臨床上，有很多患者會詢問吸入誘導是否像影視作品中紗布捂住口鼻導致意識消失那樣，其實臨床應用的吸入麻醉劑不會那麼快起效，而且需要專用的密閉儀器才能儲存，在開放的環境中易揮發。③維持麻醉誘導完成後即進入麻醉的維持階段。此期間應滿足手術要求，維持患者無痛，無意識，肌肉鬆弛及器官功能正常，應激反應得到抑制，水、電解質及酸鹼保持平衡，血液丟失得到及時補充。目前低流量吸入麻醉是維持麻醉的主要方法。術中應根據手術特點，術前用葯情況以及患者對麻醉和手術刺激的反應來調節麻醉深度。在不改變患者的分鍾通氣量時，改變麻醉深度主要是通過調節揮發罐開啟濃度和增加新鮮氣流量來實現。吸入麻醉葯本身能產生微弱的肌松作用，為了獲得滿足重大手術的完善肌松，往往需要靜脈給予肌松劑，以避免為增強肌松作用而單純增加吸入濃度引起的循環抑制。揮發性麻醉葯可明顯增強非去極化肌松葯的神經阻滯作用，二者合用時可以減少肌松葯的用量。④蘇醒及恢復吸入麻醉患者的蘇醒過程與誘導過程相反，可以看作是吸入麻醉葯的洗出過程。由於迴路內氣體的低流量，無法迅速把麻醉葯洗出，因此在手術結束時應比高流量麻醉更早關閉揮發罐。整個手術操作結束後，用高流量純氧來快速沖洗患者及迴路里的殘余麻醉葯。當肺泡內吸入麻醉葯濃度降到0.4MAC（最低肺泡氣有效濃度）時，約95%的患者能夠按醫生指令睜眼。吸入麻醉葯洗出越干凈越有利於蘇醒過程的平穩和患者的恢復，過多的殘余不僅可能導致患者煩躁、嘔吐，甚至抑制清醒狀況和呼吸。在洗出吸入性麻醉葯時，靜脈可給予一定的止痛葯來增加患者對氣管導管的耐受，以有利於吸入葯的盡早排出，同時還可減輕拔管時的應激反應。
2.靜脈麻醉
（1）靜脈全身麻醉是指將一種或幾種葯物經靜脈注入，通過血液循環作用於中樞神經系統而產生全身麻醉的方法。按照給葯方式的不同，靜脈麻醉可分為單次給葯法、分次給葯法和持續給葯法。由於受到自身一些局限性的影響，靜脈全身麻醉的使用一度受到限制。但是20世紀80年代以來，隨著臨床葯理學研究方法的不斷改進，新的強效、短效靜脈麻醉葯的開發以及計算機化的靜脈自動給葯系統的問世，使靜脈麻醉得到極大的改善和發展。
根據給葯方式的不同，靜脈麻醉可分為單次注入、分次注入、連續注入和靶控輸注（TCI）。
（2）靜脈全麻的實施①麻醉前處理與其他全身麻醉相同，主要包括患者身體與心理的准備，麻醉前評估、麻醉方法的選擇、及相應設備的准備和檢查，以及合理的麻醉前用葯。②麻醉誘導靜脈麻醉誘導更為舒適，適合多數常規麻醉情況（包括吸入性全身麻醉），這特別適合需要快速誘導的患者。可以利用單次靜脈注射麻醉葯物來實現，也可利用TCI技術來完成靜脈麻醉的誘導。在手術麻醉所產生的各種刺激中，氣管插管要高於普通的外科手術，因而麻醉誘導所需要的血葯濃度可能會大於術中麻醉維持所需的血葯濃度。靜注的首劑量可以根據負荷劑量公式CTVd峰效應計算，同時還應兼顧患者的實際情況。麻醉醫生還應熟悉所用葯物的峰效時間，這對於麻醉誘導非常重要。利用TCI技術實施靜脈誘導時應注意根據患者的個體情況選擇合適的靶濃度。誘導時患者意識消失所需時間隨著所選擇的靶濃度的增高而減少。
利用靜脈麻醉來實施麻醉誘導時還應注意到靜脈麻醉本身的一些特點。首先應強調個體化原則。葯物的選擇和劑量應根據患者的具體情況調整，如體重、年齡、循環狀況、術前用葯等。其次，對於老年患者或循環時間較慢的患者（如休克、低血容量及心血管疾病等）用葯量應減少，且注射應緩慢速度，同時密切監測心血管系統的變化。最後，誘導時一些麻醉葯的注射可能會引起局部疼痛，術前或誘導前給予阿片類葯或所注射的靜脈全麻葯里混入利多卡因可以減少疼痛的發生。③麻醉維持利用麻醉葯靜脈連續滴入或泵入來維持患者的麻醉，需要包括兩方面的劑量，即從中央室消除的葯物劑量，加上向外周室轉運的葯物劑量。根據手術刺激強度及每個患者具體情況來調節靜脈麻醉葯的輸注速率，也可以提供相對合理的麻醉維持血葯濃度。利用TCI技術，通過靶濃度的設定，可以更加精確和方便的達到上述目的。但應注意，由於傷害刺激在術中並非一成不變，因此應根據具體情況（手術的大小、刺激的程度及患者的反應等）選擇合適的靶濃度。此外還應強調，預先的主動調節靶濃度以適應即將出現的強刺激比等到出現傷害刺激後才去被動調節其效果要好得多。
麻醉維持時應強調聯合用葯。完善的麻醉在確保患者生命體征穩定前提下，至少應該做到的意識消失、鎮痛完全、肌肉鬆弛以及自主神經反射的抑制。為了實現這四個目的，顯然但靠某一類麻醉葯是行不通的，這就需要麻醉葯的聯合使用。完善的靜脈全身麻醉主要涉及到三大類葯：一是靜脈全麻葯，如異丙酚、咪唑安定等，這類葯物可以使患者入睡，意識消失，對手術過程無記憶；二是麻醉性鎮痛葯，如芬太尼、度冷丁等阿片類葯物，可以減少疼痛，抑制應激反應；三是骨骼肌鬆弛葯，如去極化肌松葯琥珀膽鹼及非去極化肌松葯維庫溴銨、泮庫溴銨等，可以鬆弛肌肉，提供良好的手術視野，但是需要呼吸機控制呼吸。④麻醉恢復靜脈麻醉後，患者蘇醒時間與中央室（血漿）麻醉葯的濃度密切相關。對於單次注入的葯物，其血葯濃度的降低主要取決於葯物的分布半衰期和清除半衰期。按等效劑量單次注入給葯，恢復快慢的順序為：異丙酚、依託咪酯、硫噴妥鈉、咪唑安定、氯胺酮。對於較長時間持續輸注麻醉葯物，其血葯濃度下降的快慢則不僅取決於分布半衰期和清除半衰期，還與其外周室是否遲鈍有關。良好的恢復除了迅速，還應沒有副作用，並尚存足夠的鎮痛作用。異丙酚恢復期副作用最少。氯胺酮及依託咪酯麻醉後，蘇醒期常出現躁動，咪唑安定可以較好地減少這些副作用，但使得恢復延遲。氟哌啶可能會增加噩夢的發生率。患者在恢復期出現躁動首先應該排除缺氧、二氧化碳蓄積、傷口痛及肌松葯殘余；如果使用了吸入麻醉葯還應考慮其洗出是否徹底。
3.復合麻醉
目前臨床麻醉中都是同時或先後使用幾種不同的麻醉葯物或技術來獲得全身麻醉狀態。這種同時或先後應用兩種以上的全身麻醉葯物或麻醉技術，達到鎮痛、遺忘、肌松、自主反射抑制並維持生命體征穩定的麻醉方法，稱之為平衡麻醉。平衡麻醉強調聯合用葯，聯合用葯不僅可以最大限度地體現每類葯物的葯理作用，而且還可減少各葯物的用量及副作用。這種方法在提高麻醉質量、保證患者的安全和降低醫療費用等諸多方面都發揮出了十分重要的作用，是符合中國國情的麻醉理念。
靜吸復合麻醉是平衡麻醉的典型代表，對患者同時或先後實施靜脈全麻技術和吸入全麻技術的麻醉方法稱之為靜脈-吸入復合麻醉技術，簡稱靜吸復合麻醉。其方法多種多樣，如靜脈麻醉誘導，吸入麻醉維持；或吸入麻醉誘導，靜脈麻醉維持；或者靜吸復合誘導，靜吸復合維持。由於靜脈麻醉起效快，誘導平穩，而吸入麻醉易於管理，麻醉深淺易於控制，因此靜脈麻醉誘導後採取吸入麻醉或靜吸復合麻醉維持在臨床麻醉工作中佔主要地位。靜脈麻醉誘導和吸入麻醉維持充分展現了靜脈麻醉與吸入麻醉各自的優點，是麻醉技術向麻醉藝術的升華。
除以上三種全身麻醉外，還有基礎麻醉、監護性麻醉等全麻技術，它們的麻醉程度不同，但本質上並無明顯區別。現在臨床上開展的無痛檢查/治療技術越來越多，例如無痛胃鏡，無痛人流等，這其實也是一種全身麻醉技術，給予靜脈麻醉劑（丙泊酚常用）和鎮痛葯物，達到患者入睡和無痛的狀態，但是多為短小操作，大多不需要插管控制呼吸，但是有呼吸抑制、誤吸性肺炎等風險。