滑膜肉瘤的鑒別方法

『壹』 特殊染色的常用特染的應用

凡是間葉組織細胞都可產生網織纖維，也可產生膠原纖維，纖維母細胞是產生膠原纖維的主要細胞。膠原纖維是結締組織中的主要纖維，是結締組織中起支持作用的重要部分，具有一定的韌性和堅固性，能抵抗一定的牽引力而不致撕裂。膠原纖維是原膠原互相錯開1/4平行排列交聯成膠原原纖維，膠原原纖維再聚合成較寬的結構。按膠原的化學成分可分為15種，間質中的膠原纖維主要由I、Ⅱ、Ⅲ型膠原組成，新鮮時呈白色，故又稱為白纖維。在HE染色中呈均一的粉紅色，與周圍間質區分不是很清楚。染色後，便可明顯區別開來，易於觀察病變時膠原纖維的變化。
應用：
（1）器官硬化性疾病的觀察：如肝硬變、心肌瘢痕的觀察，膠原染色更易於觀察診斷。
（2）瘢痕與澱粉樣物質鑒別：前者膠原纖維染色為陽性，後者為陰性。
（3）骨纖維異常增殖病與骨纖維化的鑒別：利用膠原纖維染色可較易觀察前者膠原纖維紊亂，縱橫交錯，後者較規則。 網狀纖維是非常細而短的纖維，大量堆積時則形成緻密的網狀，故有網狀纖維之稱。疏鬆組織中網狀纖維比較少，它多分布在結締組織與其它組織交界處，如在上皮組織與結締組織交界處的基膜內，毛細血管周圍以及造血器官，內分泌腺的腺細胞團索和外分泌腺的腺末房周圍等處均有豐富的網狀纖維。
網狀纖維的變化，反映了疾病的發生和發展的不同過程，對疾病的診斷有極大意義。網狀纖維的多少、粗細緊密、疏鬆或斷裂，都是病理檢驗的重要指標，尤其是在臨床病理診斷中，可根據其存在和分布來鑒別癌與肉瘤。而在HE染色標本上，網狀纖維不易顯色。所以網狀纖維的組織化學染色，在臨床病理診斷上占著相當重要的位置。
應用：
（1）癌與肉瘤的鑒別：在網狀纖維染色下可清楚顯示出肉瘤每一個細胞周圍有網狀纖維圍繞，或似為團狀或巢狀的瘤組織，但團巢內仍有破碎的網狀纖維，癌顯示為明顯巢或索狀，巢內無網狀纖維。
（2）骨基質與濃縮的分泌物、血漿或水腫液的鑒別：骨基質內有網狀纖維，而後者無。
（3）炎症細胞與癌細胞的鑒別：在支氣管活檢中有時擠壓較重，一些深染的細胞擠壓成團，難以判斷是受擠壓的炎症細胞。這種病例染網狀纖維有利於鑒別，炎症細胞不成巢，小細胞癌可有巢狀或索狀結構。
（4）壞死與死後自溶的鑒別：在胰腺是生前壞死還是死後自溶有時很難鑒別，染網狀纖維，前者網狀纖維支架破壞較嚴重，結構塌陷，而後者雖然死後自溶嚴重，但網狀纖維支架結構常可保存。
（5）血管性腫瘤的鑒別：有時血管內皮細胞瘤與血管周圍細胞瘤常規染色較難鑒別，網狀纖維染色，可顯示清楚的血管結構，看清腫瘤細胞與血管關系有利於鑒別。內皮細胞性腫瘤，腫瘤位於血管壁的網狀支架內，而外周細胞則圍繞著血管壁或與之呈放射狀排列。
（6）肝硬化及慢性肝炎肝細胞碎片狀壞死或纖維化的鑒別：
a．慢性活動性肝炎壞死灶有時較難辨認，染網狀纖維顯示局部有網狀支架的破壞與崩解，結合HE切片較易判斷小灶狀壞死。
b．慢性活動性肝炎輕度纖維化，在網狀纖維染色下較易判斷。
c．慢性淤血性肝硬變有時較難判斷，網狀纖維較易觀察中央靜脈及小葉下靜脈通道上的網狀纖維增生。增生較明顯，有反包圍現象，形成假小葉結構，就可診斷淤血性肝硬變。
（7）萎縮性胃炎的診斷：在HE染色胃粘膜有無萎縮較難判斷，網狀纖維染色可較清楚顯示胃粘膜正常結構破壞，間質纖維增生，有助於胃粘膜萎縮的診斷。
（8）有助於癌浸潤的診斷，有些上皮性腫瘤是否早期突破基底膜形成浸潤，HE染色難以確診，而網狀纖維染色可較清楚顯示基底膜，較易確定基底膜有無早期浸潤破壞現象。
（9）腦內原發瘤與轉移瘤的鑒別：腦內絕大多數腫瘤網狀纖維很少，只有血管周圍有少量網狀纖維，而轉移癌及肉瘤都有明顯的網狀纖維，故有利於鑒別。
（10）非乾酪性結核與結節病的鑒別：後者結節內及結節周圍較早出現明顯的網狀纖維，觀察此有利於二者鑒別。
（11）淋巴結病變的判斷：
a．良性濾泡性反應性增生與濾泡性淋巴瘤鑒別，染網狀纖維後顯示：後者濾泡間網狀纖維減少且有受擠壓現象，前者網狀纖維增加且較紊亂。
b．判斷淋巴結的正常結構：有時HE切片較難判斷正常結構是否完整，染網狀纖維。皮髓質及竇的結構較清楚，若為炎症或腫瘤性破壞則較難辨認。 彈力纖維是結締組織發生形成較晚的一種纖維，在創傷修復中一般在4—5周才有較明顯的彈力纖維形成。彈力纖維艱固、較小而彈性較大，容易伸展，在結締組織起彈性作用。彈力纖維由彈性蛋白組成，新鮮時呈黃色又稱黃纖維。彈力纖維纖維分枝連成網，折光性強，含量多時在HE染片上呈折光性強的粉紅色，量少的不顯色。故量多時與膠原纖維不易區別，量少則不能觀察。彈力纖維染色主要用於觀察彈力纖維有無增生、腫脹、斷裂、破碎及萎縮或缺如等病變。
應用：
（1）動靜脈的辨認：在血管病變時是動脈還是靜脈以及是否為血管壁難辨認時，彈力纖維染色有助於辨認。有彈力板者為動脈，有彈力纖維構成血管輪廓者為血管。彈力纖維抗損傷能力較強，故彈力性纖維構成血管輪廓不易損壞。
（2）彈力纖維瘤的診斷：彈力纖維染色可見瘤樣病變內有大量彈力纖維增生，非真性腫瘤。
（3）心血管先天性彈力組織增生，這組疾病有先天性內膜炎及冠狀動脈的彈力纖維組織增生。彈力纖維染色有助於診斷。
（4）彈力纖維損傷性疾病：這組疾病有肺氣腫、動脈粥樣硬化、大動脈中層炎症等，彈力纖維染色有助於這些疾病的觀察診斷。
（5）一些與彈力纖維變化有關的皮膚疾病的診斷與鑒別診斷：這組疾病有皮膚鬆弛症，萎縮性硬化性苔蘚等，其診斷與鑒別診斷常依賴於彈力纖維染色，以觀察彈力纖維變化。 脂肪和類脂統稱為脂類，它是構成機體的正常成份，脂肪主要積於脂肪組織中，並以油滴狀的微粒存在於脂肪細胞胞漿內。因脂肪溶於酒精，故在HE染色中則被溶解掉，因此對某些疾病不能判斷，所以必須進行脂肪染色。
應用：
（1）心、腦、腎等組織器官的脂肪栓塞，脂肪染色即可判定栓子是否為脂肪滴。
（2）心臟、肝臟等脂肪變性：脂肪染色可顯示變性細胞內的脂滴。
（3）脂肪肉瘤與其它間葉組織的惡性腫瘤的鑒別：脂肪染色即可顯示脂肪肉瘤瘤細胞內產生的脂滴。 糖類從組織化學技術角度來分，可分為多糖、中性粘液物質、酸性粘液物質、粘蛋白及粘脂質。多糖主要指糖原，它是一種膠樣液態存在於肝細胞、骨骼肌、心肌等處。因糖原在肝臟及心肌疾患及某些腫瘤的病變中分布和量都有一定改變，故糖原的染色在臨床病理診斷上具有重要意義。
（1）肝及心肌糖原沉著症的診斷：糖原染色顯示在肝或心肌細胞內有大量糖原存在即可確診。
（2）糖尿病性腎小球硬化症或血管病的診斷。
（3）高雪氏病與尼曼——匹克氏病的鑒別：前者為陽性、後者為陰性，做此染色較易鑒別。
（4）骨內骨外尤文氏肉瘤的診斷：此瘤 80%細胞內有較多糖原，糖原染色為陽性，所以糖原染色為陽性（大多數細胞）可以協助診斷。
（5）腺泡狀軟組織肉瘤與化感瘤：前者棒狀小體糖原染色為陽性。
（6）間皮瘤或滑膜肉瘤與其它癌的鑒別：前者分泌含透明質酸的粘液，糖原染色為陽性，但透明質酸酶消化後即呈陰性反應，如有此染色特點，即可有助於診斷滑膜肉瘤或間皮瘤而不是癌。 粘液從組織源上分上皮細胞分泌性及結締組織粘液性兩種。粘液染色能有助於某些疾病的診斷。
應用：
（1）水腫與粘液變性：皮膚真皮水腫與粘液變性有時較難以從組織學上區別，染粘液有助於鑒別。
（2）硬皮病與硬腫病的鑒別：後者膠原纖維增生，纖維之間粘液陽性物質增多，有助於這兩者之間的鑒別。
（3）粘液細胞癌的診斷與鑒別：胃活檢時，印戒細胞與黃瘤細胞或泡沫細胞不易鑒別，染粘液即可確定是否為印戒細胞。
（4）胃癌分型：有人將胃癌分為腸型及胃型，這種分型與流行病、年齡及預後有一定關系，利用AB/PBS染色，胃癌細胞分泌中性粘液為胃型，分泌酸性粘液為腸型。 （含鐵血黃素及黑色素）
含鐵血黃素是由漏出於血管外的紅細胞，被巨噬細胞吞噬後，分解血紅蛋白產生的顆粒，HE染色為棕黃色，故稱為含鐵血黃素。因有時與福爾馬林沉渣及黑色素等難相區別，故做含鐵血黃素染色。
應用：
主要用於同其它色素鑒別，若為陽性，顯示陳舊性出血。黑色素常見於皮膚色素細胞，惡性黑色素瘤常可產生黑色素。組織內大量存在時呈棕黑色，易於鑒別。但少量存在時便難與其它色素相鑒別，須作黑色素染色。
應用：
（1）黑色素瘤的診斷與鑒別診斷：腫瘤細胞內色素是否為黑色素，染黑色素有助於確定黑色素性質及腫瘤的定性診斷。
（2）血色病與黑便病：真皮內有色素沉著，黑色素陰性而含鐵血黃素陽性者可能為前者。 神經原纖維呈細線狀，存在於神經細胞體及樹突中，它們形成一個稠密的網狀，軸突中的原纖維也互相交織在一起，且伸延至軸突全長。在HE染色中呈粉紅色，難與膠原纖維相區別，故須作神經纖維染色。
應用：
（1）有利於觀察神經原纖維的損傷。
（2）神經系統腫瘤的診斷與鑒別診斷：如神經母細胞瘤與未分化癌的區別等。 真菌和黴菌：真菌引起的病變雖然多種多樣，但都不具有特異性，且真菌在HE染色中均顯藍色，故須作真菌染色。
應用：
在化膿性炎、壞死性化膿性炎及肉芽組織性化膿性炎或化膿性炎伴有巨細胞反應疑為黴菌感染時，找到黴菌的菌絲、抱子及菌體即診斷為黴菌性炎。
細菌： 細菌在HE染色上不能分類，故須作細菌染色。
應用：
（1）一些疑為細菌感染性炎症，可用細菌染色進一步確定病原診斷。如傷寒肉芽腫性炎或葡萄球菌性炎等化膿性炎症的診斷中細菌染色有很重要的診斷價值。
（2）風病與結核病：均由菌體表面含蠟質膜的抗酸桿菌所感染形成，故須經抗酸染色才能著色，從而與其它疾病相鑒別。

『貳』 滑膜肉瘤的檢查

1.X線檢查
（1）軟組織腫塊 臨床所觸及的腫塊並非都能在X線上顯示出來。有的表現局部軟組織腫脹，有的出現軟組織腫塊。腫塊密度較鄰近軟組織稍高，大小不等，大者有跨越關節生長的特點。
（2）軟組織腫塊鈣化 30%的軟組織腫塊內可見不定形、不規則鈣化影。鈣化的原因可能與出血、感染、壞死及軟骨鈣化等因素有關，鈣化的程度與腫瘤惡性度有關，鈣化越少，惡性度越高。
（3）骨骼改變 可出現不同程度的骨質壓迫、缺損或溶骨性破壞，如骨質疏鬆、骨萎縮畸形、囊性骨缺損、骨質糜爛、溶骨性破壞、關節改變等。早期表現為骨質輕度疏鬆，以後出現壓迫性骨萎縮、變細或囊性缺損，進一步發展呈骨質破壞。骨質破壞大多呈不規則狀，也可呈囊狀，跨關節者可侵及多骨。患者的關節常無改變，偶可侵入關節，致關節間隙增寬或出現軟組織腫塊，也可出現關節積液。
（4）骨膜反應 可出現平行、花邊狀或針狀骨膜反應，有些雖無明確骨膜反應，但鄰近骨皮質可見到刺狀突起，出現Codman三角。
2.動脈造影
對滑膜肉瘤有較大診斷價值，造影可顯示腫塊處新生毛細血管、血管湖及其他惡性腫瘤的特點，還可讓手術避免損傷大血管，或進行動脈內化療。