如何運用中醫方法收門診病歷

Ⅰ 中醫會診記錄怎麼寫

中醫病程記錄是中醫臨床各科、中西醫結合科醫師用來記錄病人在住院期間的全部病情變化和診療經過的醫療文書。中醫學生在臨床實習時必然要學寫中醫病程記錄，這也是臨床基本功訓練之一。病程記錄包括「首次病程記錄」和「病程記錄」，前者要寫明一般項目、入院病情、入院診斷、診療方案4個方面的內容。筆者通過長期的帶教發現，要教他們寫好中醫病程記錄必須做好以下6點：
一是承上啟下、前後連貫。寫這次病程記錄時要與上次銜接起來，先寫原有症狀、體征的變化情況以承接上文，再寫新出現的症狀、體征，有診斷和鑒別診斷意義的實驗室檢查結果，以及診斷治療的具體意見，最後寫應注意觀察的症狀、體征和某些檢查項目來提示下文。
二是力求全面、系統、完整。中醫病程記錄要使用中醫術語，突出中醫特色，體現中醫整體觀念和辨證論治、理法方葯完整統一的思想。即通過望、聞、問、切四診來收集有關疾病的症狀、體征，運用中醫的理論和方法，將四診所獲得的有關疾病的各種現象和體征等信息進行分析、綜合、歸納，判斷為某種性質的證候，根據證候確定相應的治療原則和治療方法，再遣方用葯，治療疾病。除此之外，還要寫出病人的精神、飲食、睡眠、治療後的反應、遺囑更改的理由、上級醫師的診療意見、相關科室和兄弟醫院會診的結論、醫患談話的內容和結果等。在病程記錄當中，要有分析、有綜合，有判斷、有預見，有計劃、有總結，讓每次病程記錄均能如實反映病情變化，讓同道一看，即可了解當時病人的全部信息。
三是嚴肅認真、實事求是，書寫內容准確無誤。問到或查到什麼就寫什麼，沒有查就寫未查，既不能誇大，也不能省略，更不能臆造。
四是書面整潔、字跡清楚，標點符號使用正確。發現錯誤要及時修改，切忌刀刮、塗改、剪貼，更不能置之不理。
五是重點突出、主次分明、條理清楚。對疾病的主要症狀、體征和檢查指標，應嚴密觀察、及時復查、詳細說明。比如急性出血患者，出血量、出血部位、血壓、心率、尿量、神志、血色素是主要觀察項目，要重點寫。其他如面色、唇甲色澤、飲食、睡眠等等，均是次要的，可輕描淡寫、一筆帶過。
六是及時完成。首次病程紀錄應在病人入院後6小時內完成。病程記錄要求入院及手術後的前3天至少每日記錄1次，之後一般每周記錄2次，急危重症至少每天記錄1次。有病情突變或實施新的診療措施時要隨時記錄。對住院時間較長的病人，至少每月寫一次階段小結。其他如死亡記錄、出院記錄、會診記錄、討論記錄、交班記錄、接班記錄均應當即完成。
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Ⅱ 中醫診斷的方式方法是什麼

中醫診斷學主要包括診法、診病、辨證和病案四大部分。

1、診法

是對病人進行檢查，收集與病人健康有關資料的方法。四診包括望、聞、問、切四種診法。

根據中醫學理論，人體是個有機整體。局部病變可以影響全身，內部病變能夠反映於外。這就是說，外部的疾病表現可以反映內在疾病的本質。

所以，中醫在診斷疾病時，往往通過病人的自我感覺和醫生觀察到的病人的一些外在表現來推斷病人內部的病理變化。如《素問·陰陽應象大論》中說：「以表知里……以診則不失矣」，認為外在變化可以反映體內病變。

《靈樞·外揣篇》則提得更為明確：「五音不彰，五色不明，五臟波盪。若是則內外相襲，若鼓之應桴，響之應聲，影之應形。故遠者司外揣內，近者司內揣外」，認為體表的變化會正確地反映出內在的病變。這種「以表知里」的診法理論，至今仍在臨床上發揮巨大作用。

2、診病

亦稱辨病，即對疾病的病種作出判斷，得出病名診斷。疾病的病名，是對該病全過程的特點與規律所作出的概括與抽象。對疾病作出病名診斷，是臨床內、外、婦、兒等各科應學習的主要內容。

3、辨證

辨證是中醫學的精華，為了弄清辨證的含義，首先要掌握症、證、病、辨證等概念。

4、病案

又稱病歷，古稱診籍，是臨床有關診療等情況的書面記錄。病案是臨床醫療、科研、教學的重要資料。病案書寫是臨床工作者必須掌握的基本技能，它要求將患者的詳細病情、病史、診斷和治療等情況，都如實地記錄下來。

(2)如何運用中醫方法收門診病歷擴展閱讀：

中醫診斷學原理介紹：

中醫學在形成和發展的過程中，受到中國古代哲學思想的影響，其認識論和方法論都具有樸素的唯物辯證法思想。對於自然界和人體生理病理的認識，是以直觀的方法從總體方面看待其關系，構成了天人相應、神形相合、表裡相關的整體觀點。

中醫學認為，事物之間存在著相互作用的關系和因果聯系，人體是一個有機的整體，局部的病變可以產生全身性的病理反應，全身的病理變化又可反映於局部。

因此，疾病變化的病理本質雖然藏之於「內」，但必有一定的症狀、體征反映於「外」，局部的表現常可反映出整體的狀況，整體的病變可以從多方面表現出來。通過審察其反映於外的各種疾病現象，在醫學理論的指導下進行分析、綜合、對比、思考，便可求得對疾病本質的認識。

《素問·陰陽應象大論》曰：「以我知彼，以表知里，以觀過與不及之理，見微得過，用之不殆。」就是說在認識事物時，應當採取知己知彼，從外測內，觀察事物表現的太過或不及，通過微小的改變看出反常的所在，從而認識事物的本質。這便是中醫學診斷病證的基本原理。

Ⅲ 中醫門疹病歷的格式

就是中醫的診斷加上西醫病歷格式!
多寫些東西
門診病歷

（1）門診病歷封面內容要逐項認真填寫。病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門診號、公（自）費由掛號室填寫。X片號、心電圖及其他特殊檢查號、葯物過敏情況、住院號等項由醫師填寫。

（2）初診病人病歷中應含「五有一簽名

」（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫師簽名）。其中：①病史應包括現病史、既征史、以及與疾病有關的個人史，婚姻、月經、生育史，家族史等

。②體檢應記錄主要陽性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。③初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱分行列出，盡量避免用「待查」、「待診「等字樣。④處理意見應分行列舉所用葯物及特種治療方法，進一步檢查的項目，生活注意事項，休息方法及期限；必要時記錄預約門診日期及隨訪要求等

。

（3）復診病人應重點記述前次就診後各項診療結果和病情演變情況；體檢時可有所側重，對上次的陽性發現應重復檢查，並注意新發現的體征；補充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診醫師應請上級醫師診視。與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。

（4）每次就診均應填寫就診日期，急診病員應加填具體時間。

（5）請求其他科會診時，應將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，並由本院高年資醫師簽名

。

（6）被邀請的會診醫師（本院高年資醫師）應在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。

（7）門診病人需要住院檢查和治療時，由醫師填寫住院證。

（8）門診醫師對轉診的病員應負責填寫病歷摘要。

（9）法定傳染病應註明疫情報告情況。

Ⅳ 醫院病歷室說醫院沒有門診病歷怎麼辦，我想調取門診病歷作為證據的，還有什麼辦法可以查到嗎

我們這的門診病歷都在患者手中。

你只能查到門診的就診記錄的。

Ⅳ 中醫是如何收集資料的

中醫診法是對病人進行檢查，收集與病人健康有關資料的方法。四診包括望、聞、問、切四種診法。
四診具有直觀性和樸素性的特點，在感官所及的范圍內，直接地獲取信息，醫生即刻進行分析綜合，及時作出判斷。四診的基本原理是建立在整體觀念和恆動觀念的基礎上的，是陰陽五行、藏象經絡、病因病機等基礎理論的具體運用。物質世界的統一性和普遍聯系，就是四診原理的理論基礎。

望診
是醫生運用自己的視覺，觀察全身和局部情況，以獲得與疾病有關的資料，作為分析內臟病變的依據。包括精神、氣色、形態的望診、舌的望診及排出物的望診。 （一）望精神 包括精神意識活動和人體生命活動的外在表現，通過神志狀況、面目表情、語言氣息等觀察病人精神狀況，意識是否清楚，反應是否靈敏、動作是否協調等，以判斷機體氣血陰陽的盛衰和疾病的輕重。 1．病人神志不亂，兩眼靈活，明亮有神，語言清楚，聲音宏亮，為「有神」或「得神」，表示正氣未傷，臟腑功能未衰，疾病輕淺，預後好，多屬實證、熱證、陽證。 2．病人精神萎靡，目光晦暗，反應遲鈍，語言無力，聲音低微，表示正氣已傷，病勢較重，多屬虛證、寒證、陰證。見於重病及慢性病。 3．神志昏迷、譫語、手足躁動，雖表現為陽證、熱證、實證，但正氣已傷，邪氣過盛，病邪深入，預後不良。 （二）望氣色 觀察病人皮膚的顏色光澤，它是臟腑氣血的外榮。顏色的變化可反映不同臟腑的病證和疾病的不同性質；光澤的變化即膚色的榮潤或枯槁，可反映臟腑精氣的盛衰。「十二經脈，三百六十五絡，其氣皆上注於面」，面部氣血充盛，且皮膚薄嫩，色澤變化易於顯露，故望氣色主要指面部的色澤。通過面部色澤的變化，可以幫助了解氣血的盛衰和疾病的發展變化。 1.正常人面色微黃，紅潤而有光澤。 2.面色紅：為熱證。血液充盈皮膚脈絡則顯紅色。血得熱則行，脈絡充盈，所以熱證多見紅色。如滿面通紅，多是實熱；若兩顴緋紅，多為陰虛火旺之虛熱。 3.面色白：為虛寒證或失血。血脈空虛，則面色多白。寒則凝，寒凝經脈，氣血不榮或失則脈空虛。若面色蒼白而虛浮多氣虛；面色蒼白而枯槁多為血虛。 4.面色黃：多為脾虛而水濕不化，或皮膚缺少氣血之充養。若面目鮮黃為陽黃，多屬濕熱；面目暗黃為陰黃，多屬寒濕；面色淡黃、枯槁無澤為萎黃，多為脾胃虛弱，營血不足；面色黃胖多為氣血虛而內有濕。 5.面色黑：多屬寒證；虛證，常為久病、重病、陽氣虛。陽虛則寒，水濕不化，氣血凝滯，故多見於腎虛及血瘀證。 6.面色青：多為寒證、痛證和肝病。為氣血不通，脈絡阻滯所致。 （三）望形態 外形與五臟相應，一般地說，五臟強壯，外形也強壯；五臟衰弱的外形也衰弱。 1.體形結實，肌肉充實，皮膚潤澤，表示體格強壯，正氣充盛；形體瘦弱，肌肉瘦削，皮膚枯燥，表示衰弱，正氣不足。 2.形體肥胖，氣短無力，多為脾虛有痰濕。 3.形體消瘦，多為陰虛有火。 4.手足屈伸困難或腫脹，多為風寒濕痹。 5.抽搐、痙攣、多是肝風。 6.足膝軟弱無力，行動不靈，多為痿證。 7.一側手足舉動不遂，多為中風偏癱。 （四）舌診 舌診是中醫診斷疾病的重要方法。舌通過經絡與五臟相連，因此人體臟腑、氣血、津液的虛實，疾病的深淺輕重變化，都有可能客觀地反映於舌象，通過舌診可以了解臟腑的虛實和病邪的性質、輕重與變化。其中舌質的變化主要反映臟腑的虛實和氣血的盛衰；而舌苔的變化主要用來判斷感受外邪的深淺、輕重，以及胃氣的盛衰。 中醫將舌劃舌尖、舌中、舌根和舌側，認為舌尖屬心肺，舌中屬脾胃、舌根屬腎，舌兩側屬肝膽（見圖3－1）。根據舌的不同部位反映不同的臟腑病變在臨床上具有一定的參考價值，但不能機械地看，需與其他症狀和體征綜合加以考慮。 1.舌質： 是指舌的本體，主要觀察其色，形，態三方面。 正常舌質為色澤淡紅，含蓄榮潤，胖瘦老嫩適中，運動靈活自如，表示氣血充足。見於健康人，也可見於外感初起或內傷病情輕淺者。 （1）舌色 ①淡舌：舌色較正常淺淡，主虛證、寒證，多見於血虛，為陽氣衰弱、氣血不足象。色淡而胖嫩為虛寒；胖嫩而邊有齒痕為氣虛、陽虛。 ②紅舌：舌色較正常深，呈鮮紅色，主熱證，多為里熱實證。舌尖紅是心火上炎；舌邊紅為肝膽有熱；紅而干為熱傷津液或陰虛火旺。 ③絳舌：舌色深紅，為熱盛，多為邪熱深入營分、血分或陰虛火旺。 紅、絳舌顏色越深，表明熱邪越重。 ④瘀斑舌：舌上有青紫色之瘀點或斑點，多為內有瘀血蓄積。 ⑤青紫舌：全舌舌質呈現青紫，或為熱極，或為寒證。舌質絳紫色深而乾燥為熱極，溫熱病者為病邪傳入營分、血分；舌質淡黃紫或青紫而滑潤者為陰寒證。 （2）舌形：觀察舌質的老嫩、胖瘦、芒刺、裂紋等。 ①老嫩：「老」即指舌質紋理粗糙，形色堅斂，多屬實證、熱證：「嫩」指舌質紋理細膩，形色浮嫩，多屬虛證或虛寒證。 ②胖瘦：「胖」指舌體胖大、腫脹，多與水濕停留有關。舌質淡而胖，舌邊有齒痕者，多屬脾虛或腎陽虛、水濕停留；舌質紅而腫脹，多屬濕熱內蘊或熱毒亢盛。「瘦」指舌體瘦小而薄，多屬虛證。舌質淡而舌形瘦者，多為氣血不足；舌質紅絳而舌形瘦者，多屬陰虛內熱。 ③芒刺：舌乳頭增生、肥大，突起如刺，多屬熱邪亢盛。熱邪越重，芒刺越大、越多。臨床上芒刺多見於舌尖與舌邊，舌尖芒刺多屬肝膽熱盛。 ④裂紋：舌體上有多種縱行或橫行的裂溝或皺紋，多由於粘膜萎縮而形成。裂紋舌可見於少數正常人。舌質紅絳而有裂紋者多屬熱盛；舌質淡而有裂紋者多屬氣陰不足。 （3）舌態：觀察舌體有無震顫、歪斜、痿軟、強硬等。 ①震顫：舌體不自主地顫抖，多屬氣血兩虛或肝風內動。 ②歪斜：舌體偏歪於一側，多為中風偏癱或中風先兆。 ③痿軟：舌體伸卷無力，多因氣血俱虛筋脈失養所致。 ④強硬：舌體不柔和，屈伸不利，甚或不能轉動，多屬高熱傷津，邪熱熾盛，或為中風的徵兆。 2.舌苔： 舌苔是胃之生氣所現。章虛谷曰：「舌苔由胃中生氣以現，而胃氣由心脾發生，故無病之人，常有薄苔，是胃中之生氣，如地上之微草也，若不毛之地，則土無生氣矣」。吳坤安說：「舌之有苔，猶地之有苔。地之苔，濕氣上泛而生；舌之苔，胃蒸脾濕上潮而生，故曰苔。」現代醫家認為舌苔的形成，主要為絲狀乳頭之分化。絲狀乳頭之末梢分化成角化樹，在角化樹分枝的空隙中，常填有脫落的角化上皮、唾液、細菌、食物碎屑及滲出的白細胞等，組成正常的舌苔。正常的舌苔為薄白一層，白苔嫩而不厚，干濕適中，不滑不燥。觀察舌苔內容為苔的顏色、厚薄及潤燥。 （1）苔色：有白苔、黃苔、灰苔、黑苔等。 ①白苔白苔是臨床上最常見的，其它顏色的苔可以認為是白苔基礎上轉化而形成的。白苔一般屬肺，主表證、寒證，但臨床上也有里證、熱證而見白苔者。如薄白而潤為風寒；薄白而燥為風熱；寒濕之里證可見白而厚膩之苔。 ②黃苔 有淡黃、嫩黃、深黃、焦黃等不同。一般說，黃苔的顏色越深，則熱邪越重。淡黃為微熱；嫩黃熱較重；深黃熱重；焦黃則為熱結；黃而干為熱傷津；黃而膩則為濕熱。 ③灰黑苔 多主熱證，亦有寒濕或虛寒證。舌苔灰黑而干，為熱盛傷津；舌苔灰黑而濕潤，多屬陽虛寒盛。灰黑苔多見於疾病比較嚴重的階段。 （2）厚薄：有薄苔、厚苔、少苔、無苔。 薄苔多為疾病初起，病邪在表，病情較輕；厚苔多示病邪較盛，並已傳里；或有胃腸積滯；或有痰濕。苔愈厚表示邪越盛，病情愈重。但舌苔的形成，反映了胃氣的有無，舌苔雖厚，說明胃氣尚存的一面，而少苔常表示機體正氣不足，無苔則是胃氣大虛，缺乏生發之機。舌面上有不規則的舌苔剝脫，剝脫處光滑無苔，稱為花剝苔，多屬胃的氣陰不足，若兼有膩苔則表示痰濕未化而正氣已傷。 （3）潤燥：反映體內津液的情況。正常舌苔不幹不濕，無苔乾燥為體內津液已耗，外感病多為燥熱傷津，內傷病多為陰虛津液不足；舌苔濕潤表明津液未傷，而苔面水份過多伸舌欲下滴，稱為滑苔，則示體內有濕停留。 膩苔：苔質緻密、細膩如一層混濁光滑的粘液覆蓋於舌面，不易擦去，多屬痰濕內盛。 腐苔：苔質疏鬆如豆腐渣，堆於舌面，易於擦去，多為實熱蒸化胃中食濁，為胃中宿食化腐的表現。 （五）望少兒指紋 指紋是指浮露於食指橈側可見的脈絡（即食指掌側的淺靜脈），是由手太陰肺脈分支而來，所以望小兒指紋與診寸口脈具有近似的臨床意義，適用於三歲以下的幼兒。望指紋，主要是觀察其色澤與形態的變化。 （1）三關：小兒指紋分風、氣、命三關，食指第一節為風關，第二節為氣關，第三節命關。（見圖3－2）。 （2）望指紋的方法：醫生用左手把小兒食指，以右手大拇指用力適中地從命關向氣關、風關推數次，使指紋明顯，便於觀察。 （3）望三關辨別疾病輕重：指紋僅見於風關，表示邪淺病輕易治；至氣關則病勢較重，病邪較深；如由風關、氣關透至命關，即指紋伸延到指端，所謂「透關射甲」，則病深而危重。 （4）望指紋的色與形：正常的指紋，黃紅相兼，隱現於風關之內。 顏色的變化：紋色鮮紅多屬外感風寒表證；紫紅色為熱證；色青主驚、主風、主痛；色淡為虛證。 形態的變化：紋色深濃粗大，為邪盛病重、指紋極細、色淡、多為正虛；紋浮為病在表；紋沉為病在里。 一般認為指紋充盈度的變化主要與靜脈壓有關。在心力衰竭、肺炎等患兒，大多數向命關伸延，這是由於靜脈壓升高所致，靜脈壓越高，指紋的充盈度就越大，也就是越向指尖方向伸展。指紋的色澤在某種程度上可反映體內的缺氧程度，缺氧越甚，血中還原血紅蛋白量就越多，指紋就更顯青紫。故在肺炎及心力衰竭的患兒多出現青紫色或紫色的指紋，貧血的患兒，則由於紅細胞及血紅蛋白的減少、指紋色也變淡。 （六）望排出物 排出物包括痰涎、嘔吐物、涕、淚、汗、膿液、二便、經帶等。觀察排出物的形、色質量的變化，為辨證分析提供必要的參考資料。然而往往大部分內容物由患者觀察敘述，成為問診的內容，一般而言，排出物色淡，清稀者，多為寒證，色深粘稠者多屬熱證。
編輯本段聞診
是醫生通過聽覺和嗅覺了解病人的聲音和氣味兩方面的變化。聞聲音即觀察病人的語言、呼吸、咳嗽等聲音的變化；嗅氣味即觀察病人的分泌物、排泄物的氣味變化，以協助辨別疾病的虛、實、寒、熱。 （一）聞聲音 1.發聲：發聲重濁，聲高而粗，多屬實證；發聲輕清，低微細弱，多屬虛證。小兒陣發驚呼，發聲尖銳多為驚風。 2.語音：聲高有力，前輕後重，多為外感病；聲音低怯，前重後輕，多為內傷。說話多而聲音有力，多屬實熱；說話少而聲音低微，或說話斷續不接，多屬虛寒。說話聲高有力，但語無倫次，神志不清，為「譫語」屬實證；發音無力或不接續，語言重復，神疲不力，為鄭「聲」，屬虛語；自言自語，見人便停目，為「獨語」，屬心力不足。語言塞澀多為中風。 3.呼吸：呼吸氣粗或喘多屬熱屬實，呼吸氣微多屬虛證。 4.咳嗽：咳聲重濁聲粗，多屬實證；咳聲無力，多屬虛證；乾咳陣陣而無痰為燥咳；咳時痰聲轆轆，多為痰濕咳嗽。 5.呃逆：呃聲高而短，且響亮有力，多屬實熱；低而長，且微弱無力，多屬虛寒。 （2）嗅氣味 主要是嗅病人口氣，汗氣，痰涕及大、小便的氣味等。口臭，多為肺胃有熱，或有齲齒；或口腔不潔；口出酸臭味，多是胃有宿食，消化不良；口出腐臭氣，多是牙疳，或有內癰。 汗有臭穢氣味，為瘟疫；汗有腥膻氣味為風濕熱久蘊於肌膚。 咳吐濁痰膿血，有腥臭味，多是肺癰。 鼻出臭氣，經常流濁涕為鼻淵證。 大便酸臭，穢臭為腸中積熱；氣味腥臭多屬寒。 小便臊臭，多為濕熱。
編輯本段問診
是醫生對病人或其家屬，親友進行有目的的詢問病情的方法。有關疾病的很多情況，如病人的自覺症狀、起病過程、治療經過、生活起居、平素體質及既往病史，家族病史等只有通過問診才能了解，所以問診是中醫診法的重要一環，它對分辨疾病的陰陽、表裡、寒熱、虛實能提供重要的依據。 自覺症狀主要靠問診，問診並有助於他覺症狀的發現，問診的一般內容及主訴大致與西醫問診相同，首先抓住主訴，即病人就診時自覺最痛苦的一個或幾個主要症狀及時間，圍繞主訴的症狀，深入詢問現病史，則需根據中醫的基本理論，從整體出發，按辨證要求，搜集資料，與西醫問診的重點有所區別。 （一）一般問診 包括姓名、性別、年齡、婚姻、職業、籍貫、住址等。 了解一般情況，可取得與疾病有關的資料，不同的年齡、性別、職業、籍貫等可有不同的生埋狀態和不同的病證，如麻疹，水痘，百日咳多見於小兒；青壯年患病以實證多見；老年人體弱久病以虛證多見，婦女除一般疾病外，還有經、帶、胎、產等特有疾病。長江以南的江湖岸區有血吸蟲病；蠶桑地區則多見鉤蟲病。矽肺、鉛中毒、汞中毒與職業病有關。 （二）現病史 起病到就診時疾病的發生、發展、變化及治療經過。 1.問起病 起病的原因、過程及症狀，發生症狀的部位及性質，突然發病或起病緩慢，發病的誘因。 了解疾病的經過和主要症狀的特點及變化規律，例如是持續性還是間歇性，加重還是減輕，性質有無變化，病程中是否經過治療，曾服何葯，有何反應等等。 了解起病的過程，對於掌握疾病發生、發展和變化規律，指導辨證治療，有重要意義。 2.問現在症狀 (1)問寒熱：惡寒、發熱常是某些疾病的主要表現，注意有無惡寒、發熱、時間、發作特點和惡寒發熱的關系及輕重。 ①惡寒發熱同時並見，多為表證或半表半里證。 惡寒重，發熱輕，多為表寒證；發熱重，惡寒輕，多為表熱證；惡寒與發熱交替出現，稱寒熱往來，多為半表半里證。 ②發熱不惡寒，多為里熱證。 高熱、口渴，尿赤，便秘，為里實熱證；久病潮熱，五心煩熱，骨蒸勞熱，多為陰虛內熱證。 ③畏寒不發熱，怕冷，手足發涼，體溫低，為陽虛里寒證。 (2)問汗：注意有汗、無汗、出汗時間，發汗部位，出汗多少及特點。 ①外感病發熱惡寒而有汗者，為表虛證；發熱惡寒而無汗者為表實證。高熱大汗出而不惡寒者為里熱盛。 ②日間經常出汗，活動後更甚，汗後自覺發涼，氣短乏力，稱為自汗，多為氣虛陽虛；入睡後出汗，醒來汗止，稱盜汗，多屬陰虛。 ③出汗局限於頭部，可見於熱不得外泄，鬱蒸於上的濕熱證；半身出汗、多屬氣血運行不周。 ④全身汗出，大汗淋漓不止並見身涼肢冷，屬陽氣欲絕的「亡陽證」。 (3)問飲食 注意詢問是否口渴，飲水多少，食慾食量，喜冷喜熱，以及口中異常味覺及氣味等。 ①口渴與飲水： 口渴多飲，且喜冷飲，屬實熱；口不渴不喜飲，或喜熱飲，多屬虛寒證；口渴不喜飲，多為濕熱；口乾咽燥但飲水不多，多屬陰虛內熱。 ②食慾與進食： 食慾減退，久病多為脾胃虛弱，新病多為傷食、食滯、或外感夾濕而致脾胃氣滯； 食慾亢進，多食善飢，屬胃火亢盛； 飢而不食，多屬胃陰不足。 病中能食是胃氣未傷預後較好；病中食量漸增，為胃氣漸復，病雖重也有轉機。 ③口中異常味覺和氣味： 口苦 多見於熱證，特別常見於肝膽郁熱； 口酸腐 多屬胃腸積滯； 口淡無味 為脾虛濕盛； 口咸 多屬腎虛； 口有臭味多屬胃火熾盛。 （4）問大小便 ①大便：問排便次數，時間，糞便性狀及伴隨症狀。 便秘：便次減少，排便困難，糞便量少，乾燥而堅硬。新病便秘，腹滿脹痛，多屬實證、熱證；久病，老人或產婦便秘，大便難解，多屬津虧血少或氣陰兩虛。 腹瀉：便次多，糞便稀軟不成形。多為脾胃虛寒。黎明即瀉，多屬脾腎陽虛；泄瀉如水，為水濕下注；泄下如噴射狀，肛門灼熱，為濕熱瀉；大便膿血，里急後重，為痢疾，多屬大腸濕熱；大便色黑，為內有瘀血；便血鮮紅，肛門腫痛，為血熱；便色暗紅，面黃乏力，為脾不統血。 ②小便：問小便色、量、次數和伴隨症狀。 小便短赤：小便量少，色黃而熱，多屬熱證；小便短少，不熱，可見於汗吐、下後或其它原因所致津液耗傷。 小便清長；小便量多而色清，多屬虛寒證，也可見於消渴證。 小便頻數不禁或遺尿；多屬氣虛或腎氣不固。 尿痛或尿頻尿急：多屬膀胱濕熱，或伴尿血、砂石則為淋症。 排尿困難：點滴而出為癃證，小便閉寒不通無尿為閉證，突然發生癃閉，點滴外流，尿味臭，兼有小腹脹痛或發熱，屬實證；尿量逐漸減少，甚至無尿，伴腰酸肢冷。面色光白，屬虛證。 （5）問疼痛及不適： ①部位：頭、身、胸、脅、腹、少腹、腰、關節等不同部位的疼痛或不適反應不同臟器的病變。 頭痛，以後頭部、枕部為重，連及項背，為太陽經病；前額疼痛連及眉棱骨為陽明經病顳側頭痛、偏頭痛，為少陽經病，巔頂痛牽引頭角，為厥陰經病。 身痛、全身酸痛，發熱惡寒，多屬外感，久病身痛，多屬氣血不足。 胸痛，伴發熱咳喘，咳痰多為肺熱；久病胸痛反復發作，多為胸陽不振，夾有氣血痰飲瘀阻。 脅痛，屬少陽證，或為肝氣郁結。 上腹（胃脘）疼痛，多為脾胃病或食滯。 腹痛 多為腸病、蟲積、或大便秘結。 少腹疼痛，多為肝脈郁滯，或為疝氣，腸癰，婦科疾病。 腰痛 多屬腎虛。 關節疼痛 多為病邪陰於經脈。 ②性質與程度： 遊走疼痛，多為病邪阻於經脈。 沉重、酸困、腫脹、多為濕證、 冷痛、怕涼，痛劇，多為寒證； 熱痛，怕熱，紅腫，多為熱證； 疼痛脹滿，持續不解，多為實證； 隱痛、綿綿痛，時痛時止,多為虛證； 竄痛、脹痛、時重時輕，多屬氣滯； 刺痛、劇痛、痛有定處，持續痛，多屬血瘀。 ③一般說，暴痛多實，久痛多虛。 疼痛拒按為實證；喜按為虛證。 喜溫為寒證；喜涼為熱證。 食後脹痛加重為實證；食後疼痛緩解為虛證。 ④注意與其他症狀的關系，如惡心，嘔吐，噯氣，虛恭以及大小便、月經等與疼痛的關系。 （6）問耳目：詢問聽覺與視覺的改變。 暴聾多為肝膽實火；久聾多為腎虛。 耳鳴伴頭暈腰酸者為腎虛；耳鳴伴口苦脅痛為肝膽火旺。 視力模糊，夜盲，為肝虛；目赤腫痛為肝火。 （7）問睡眠情況：詢問睡眠多少，深淺及伴見症狀。 難以入睡，睡而易醒以及多夢等，多屬心陰不足，心陽不藏，或心腎不交；夜睡不安，心煩而易醒，口舌生瘡，舌尖紅赤為心火亢盛，夢中驚呼多為膽氣虛或胃熱。 睡意很濃，常不自主的入睡稱為嗜唾，多為氣虛、陽虛，或濕困於脾，清陽不升，重病患者的嗜唾多為危象；熱性病患者的昏睡，多為熱入心包。 （8）問婦女經帶胎產：詢問月經初潮年齡、停經年齡及周期。月經的量、質、色澤及行經的天數，月經時伴見有症狀。已婚婦女詢問胎產情況，末次月經日期。 月經推遲；經血色暗，有血塊，伴痛經，多屬血瘀或寒證；經量少，色淡，多為血虛；經量多而色淡，多為氣虛。 月經先後無定期：多伴有痛經、或經前乳房發脹，屬肝鬱氣滯。 月經不來潮：先分別是有孕還是閉經。閉經可有血枯，血瘀，血癆及肝氣郁結。如行經突然停止，應詢問有無受寒或郁怒太過。 白帶：詢問白帶的量、色和氣味等。白帶量多，清稀，色白，少臭或有腥味多屬虛寒；白帶量多，粘稠，色黃，臭穢，多屬濕熱。 （9）小兒患者病史依靠詢問家屬及陪帶人員，除一般內容外，還應詢問出生前後，生長和發育狀況，父母、兄妹等健康情況，預防接種史，傳染病史等。 （三）過去史及個人史、家族史 了解病人既往健康情況，曾患過何病，作過何種治療。素有肝陽上亢者，可引起中風。素有胃病、癲癇、哮喘、痢疾等，均易復發。 個人和生活起居習慣，飲食嗜好，婦女的孕產情況對病情會有一定影響，對患傳染性和遺傳性疾病者，詢問病人的家族史，有助於診斷。 附：十問歌 一問寒熱二問汗，三問頭身四問便。 五問飲食六問胸腹，七聾八渴俱當辯， 九問舊病十問因，再兼服葯參機變， 婦女尤必問經期，遲速閉崩皆可見， 再添片語告兒科，天花麻疹全占驗
編輯本段切診
是以手指按切病人動脈以了解病情的內在變化也稱切脈或診脈。 脈為血府，貫通周身，五臟六腑的氣血都要通過血脈周流全身，當機體受到內外因素刺激時，必然影響到氣血的周流，隨之脈搏發生變化，醫者可以通過了解脈位的深淺，搏動的快慢、強弱（有力無力）、節律（齊否）、脈的形態（大小）及血流的流利度等不同表現而測知臟腑、氣血的盛衰和邪正消長的情況以及疾病的表裡、虛實、寒熱。如病變在肌表時呈現浮脈；病變在臟腑時，呈現沉脈；陰證病候時陽氣不足，血行緩慢，呈現遲脈；陽證病候時血流加速，呈現數脈等。脈診是中醫辯證的一個重要依據，前人在長期的實踐中積累了豐富的經驗，是中醫獨特的診法。但在臨診中也有脈證不符的特殊情況，如陽證反見陰脈，陰證反見陽脈，因此把脈診作為唯一的診斷方法是非常片面的，必須強調「四診合參」，才能了解疾病全貌，作出正確的診斷。 1.切脈的部位：一般取寸口脈，即橈動脈腕後淺表部分。 2.切脈的方法；切脈時讓病人取坐位或仰卧位，伸出手臂置於心臟近於同一水平，手掌向上，前臂放平，以使血流通順。 切成人脈，以三指定位，先用中指按在高骨（橈骨莖突）部位的橈動脈定「關」，繼續以食指在關前（遠心端）定「寸」，然後用無名指在關後（近心端）定「尺」。三指應呈弓形斜按在同一水平，以指腹按觸脈體。三指的疏密應以病人的高矮適當調整，如患者身體較高，三指排列可松一些，而病人身體較矮，則三指排列可緊一些，同時要三指排列整齊，否則影響脈形的准確性。 小兒寸口部位狹小，不能容納三指，可用「一指」（拇指）定關法，而不細分三部。三歲以下的小兒，可用望指紋代替切脈。 切脈時運用三種指力，開始輕度用力，在皮膚為浮取，名為「舉」；然後中等度用力，在肌肉為中取，名為「尋」；再重度用力，在筋骨為沉取，名為「按」。根據臨床需要，可用舉、尋、按或相反的順序反復觸按，也可分部以一指直按的方法體會。 寸、關、尺三部，每部有浮、中、沉三候，稱為三部九候。 3．寸口脈分候臟腑情況：寸口脈的不同部位，反映不同部位，反映不同臟腑的功能情況，以寸關尺分候相應的臟腑，這是前人的經驗，在診病時有一定的參考意義，但在臨診時仍需全盤考慮。

Ⅵ 中醫、中西醫結合病歷書寫基本規范的書寫內容

第十二條門(急)診病歷內容包括門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。
第十三條門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、葯物過敏史等項目。
門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、葯物過敏史等項目。
第十四條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。
初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫師簽名等。
復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。
急診病歷書寫就診時間應當具體到分鍾。
第十五條門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。
第十六條搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。

Ⅶ 中醫門診病歷範文

門診記錄（一）
姓名
王福周
性別
男
年齡
43歲門診號910103
初診記錄
1991-1-3上腹部隱痛1年，伴頭昏、黑便1次。
患者自去年初發現上腹部無規律性隱痛，無曖氣、泛酸，無惡心、嘔吐，腹痛與飲食無明顯關系。半年後腹痛逐漸加重，且轉有規律性，常在飯後2～3小時發生，不放射，偶有曖氣、泛酸。腹部喜暖喜按，得食則安，每次持續約15～20分鍾，服制酸劑後症狀緩解。今晨突感神疲乏力，頭暈，四肢不溫，心悸汗出，解黑色糊狀大便約150g，即來院求診。

脈細數，舌質偏淡，舌苔薄白。
體檢神志清楚，血壓18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺無異常，腹軟，無壓痛，肝肋下1cm，脾未觸及，無壓痛。
檢驗血紅蛋白88g/L，糞隱血試驗+++。
辨證分析
患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食則安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不溫，脈細數，舌質偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虛寒，病久脈絡受損，氣病及血，陽絡傷則血上溢，陰絡傷則血下溢，上下交損，營血虧耗，則頭暈目眩，心悸汗出。
處理
1.測血壓、脈搏1/4h
2.根據急則治標、緩則治本原則，先擬化瘀通絡，活血止血：

雲南白葯0.5qid

白芨粉6g
bid
3.5%葡萄糖鹽水500ml靜脈滴入，立即

10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,靜脈滴入

安絡血注射液10mg肌注，bid
4.待床入院
初步診斷
1.胃脘痛（脾胃虛寒，瘀血阻絡）

眩暈（氣血兩虧）
2.急性上消化道出血，消化性潰瘍失血性貧血

Ⅷ 中醫病歷書寫

推薦答案 2010-8-13 18:40 姓名：胡。。 性別：女
年齡： 歲 民族：漢族
婚況：離異 出生地：天津市
職業：退休 入院時間：2010-05-19 9:30
發病節氣：立夏 記錄時間：2010-05-19 9:30
病史陳述者：患者本人及家屬 病史確認並簽字：
主訴：腹膜透析2年，雙下肢水腫2月，加重伴胸悶憋氣，難以平卧1日。
現病史：患者於2年前因乏力納差就診於我院，查腎功能示：Cr :1040 umol/L BUN :58.96mmol/L CO2CP:10.7 mmol/L 雙腎B超：雙腎實質損害，雙腎萎縮，右腎囊腫，予腹膜透析置管術，行腹膜透析腎臟替代治療，經治病情好轉出院。後間斷門診復查診治，規律透析，病情平穩。1年半前患者因感冒後出現顏面及雙下肢水腫，伴見胸悶憋氣，收入院治療，住院期間給予中西醫結合治療，中葯以清熱化痰、活血化瘀治療為主，西醫予腹膜透析基礎上予控制血壓、擴冠、糾正貧血、糾正鈣磷代謝紊亂治療為主，期間因腦梗塞復發，出現神智欠清、昏睡、言語不利等症狀，病情危重告病危，經積極治療後病情好轉、穩定出院。出院後患者間斷門診治療，規律透析。1年前患者因勞累後出現顏面及四肢水腫，由門診收入院，住院期間予控制血壓、擴冠、糾正貧血、糾正鈣磷代謝紊亂治療為主，病情穩定出院。後間斷於門診規律治療，病情穩定。6月余前患者出現胸悶憋氣為求進一步系統治療，入住我院，住院期間予腹膜透析、控制血壓、擴冠、糾正貧血等治療，病情穩定後出院。2月前，患者出現雙下肢水腫，近4日水腫逐漸加重並伴有胸悶憋氣，於我院查血Rt：RBC:3.51 1012/L,HGB:103 g/L；查生化：尿素(UREA)：8.55mmol/L，肌酐(CREA)：616.80umol/L。今晨胸悶憋氣加重，難以平卧，為求進一步系統診治，就診於我院門診，收入我科。現症：神清，精神欠佳，乏力，胸悶憋氣，雙下肢水腫，周身困重，納呆，寐欠安，小便無，大便可，舌淡苔白，脈沉弱。
既往史：慢性腎炎病史40餘年，慢性腎功能衰竭病史2年，高血壓病史10餘年，最高血壓230/130 mmHg，平日服用拜新同、倍他樂克，血壓控制在140-150/90 mmHg，否認糖尿病史，冠心病史10餘年，腦出血病史10餘年，右上肢活動不利，記憶力差，甲狀腺功能減低1年，否認肝炎、結核等傳染病史，2年前在我院行腹膜透析置管術，否認外傷史，2年前於我院住院期間因貧血曾輸O型懸浮紅細胞12u，預防接種史不詳
過敏史：否認葯物、食物過敏史
家族史：否認家族遺傳病史
其他情況：生於天津市，久居天津市，否認地方病及流行病接觸史，否認疫區接觸史，否認冶遊史，否認吸煙史，否認飲酒史，平素性情溫和，飲食無特殊偏嗜，初潮15歲，經期5天，月經周期28天，絕經年齡49歲，適齡結婚，現已離異，未有生育
體 格 檢 查
西醫查體：
T：36.5℃ P：85次/分 R：18次/分 BP：140/100mmHg
神志清楚，精神弱，發育正常，營養偏差，自主體位，查體合作，全身皮膚鞏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大，頭顱正常無畸形，咽部正常，扁桃體無腫大，氣管居中，甲狀腺不大，頸軟無抵抗，頸動脈搏動對稱無異常，頸靜脈無怒張，胸廓對稱無畸形，雙肺叩診清音，呼吸音粗，雙肺可聞及濕啰音，心界不大，心音正常，心率85次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹部平坦，柔軟，下腹部可見約6cm手術瘢痕及腹透管，無壓痛無反跳痛，肝臟未及，脾臟未及，腸鳴音正常，未見胃腸形，雙腎區無叩擊痛，脊柱四肢無畸形，右上肢活動不利，雙下肢水腫，前後二陰未查。
中醫查體：
神清，精神弱，乏力，胸悶憋氣，雙下肢水腫，周身困重，納呆，寐欠安，小便無，大便可，舌淡苔白，脈沉弱。
輔助檢查：
2010-5-15於天津中醫葯大學第一附屬醫院查血Rt：RBC:3.51 1012/L,HGB:103 g/L；
查生化：尿素(UREA)：8.55mmol/L，肌酐(CREA)：616.80umol/L
初步診斷：中醫診斷：腎衰
證侯診斷：脾腎虧虛 濁毒內蘊
西醫診斷：慢性腎功能衰竭（尿毒症 腹膜透析）
腎性貧血
腎性高血壓
心力衰竭
冠心病
心肌缺血
高血壓病
甲狀腺機能減退
腦出血後遺症
辨病辨證依據：
患者由於脾腎虛弱，水濕不得運化而內蘊，濕著阻滯，氣機不暢，血運受阻而淤滯，導致氣滯血瘀；日久濕從熱化，濕熱互結，逗留三焦，阻滯氣機，使脾腎氣陰受傷，升降開闔失常，清者不升而外排，濁者不得外排而瀦留體內；濕邪日久不去，則化為濁毒，損及臟腑，耗傷氣血，導致臟腑虧虛，氣血不足，最終發為腎衰。
西醫診斷依據：
1、病史：高血壓病史10餘年，最高血壓230/130 mmHg，平日服用拜新同、倍他樂克，血壓控制在140-150/90 mmHg否認糖尿病史慢性腎炎病史40餘年，慢性腎功能衰竭病史2年否認肝炎、結核等傳染病史
2、症狀：腹膜透析2年，雙下肢水腫2月，加重伴胸悶憋氣4日。
3、查體：Bp：140/100mmHg雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕啰音，心界不大，心音正常，心率85次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹部平坦，柔軟，下腹部可見約6cm手術瘢痕及腹透管，無壓痛無反跳痛，雙腎區無叩擊痛，右上肢活動不利，雙下肢水腫。
4、理化檢查：2010-5-15於天津中醫葯大學第一附屬醫院查血Rt：RBC:3.51 1012/L,HGB:103 g/L；查生化：尿素(UREA)：8.55mmol/L，肌酐(CREA)：616.80umol/L
中醫鑒別診斷：
本病屬腎衰范疇，腎衰當與虛勞相鑒別，二者均以正虛為主，腎衰主要是久病傷腎,或因腎病日久而致脾腎衰憊,清陽不升,濁陰不降,以致體內水液、濕濁、瘀血留滯，濁毒內蘊，主要表現為神疲乏力，腰膝酸痛，納食欠佳，面色少華，頭暈目眩等正虛症狀，可兼見水腫、嘔吐、面色晦暗、唇暗或腰痛固定或刺痛或肌膚甲錯等濁毒內蘊之症；而虛勞主要是以臟腑虧損，氣血陰陽虛勞，久虛不復成勞為病機，以五臟虛證為主要表現，多見形神衰敗，身體羸瘦，大肉盡脫，食少厭食，心悸氣短，自汗盜汗，面容憔悴，或五心煩熱，或畏寒肢冷，脈虛無力等症。，綜合脈症，四診合參，該患者診斷鑒別為腎衰。
西醫鑒別診斷：
本病屬慢性腎功能衰竭范疇，慢性腎功能衰竭當與急性腎功能衰竭相鑒別，二者均為腎功能異常，但慢性腎功能衰竭發生在各種慢性腎實質疾病基礎上，連續發展，腎實質嚴重破壞，緩慢出現腎功能減退。而急性腎功能衰竭常有引起急性腎衰竭的病因，特別是休克時間較長，腎毒性物質中毒、急性嚴重血管內凝血等，出現尿量突然減少，尿比重低，肌酐清除率下降50℅以上。，根據該患者的病史、症狀、體征及理化檢查，可鑒別為慢性腎功能衰竭。
診療計劃：
1、二級護理
2、腎內科護理常規、腹膜透析護理常規
3、低鹽低脂飲食
4、負離子空氣治療(1/日)
5、病床紫外線消毒(1/日)
6、記出入量
7、測血壓(2/日)
8、保留體內導管
9、完善入院檢查，查多導心電圖檢查自動分析
10、治療以腹膜透析、擴冠、糾正甲減、降壓、糾正貧血及對症治療為主
腹膜透析液2000 ML 腹膜透析 Tid [院內自備]
腹膜透析液 X2000 ML 腹膜透析 Qd [院內自備]
單硝酸異山梨酯緩釋片60 mg 口服 Qd [院內自備]
左甲狀腺素鈉片25 ug 口服 Qd [院內自備]
葉酸片10 mg 口服 Tid [院內自備]
艾司唑侖片2 mg 口服 Qn [院內自備]
唑吡坦片X10 mg 口服 Qn [院內自備]
硝苯地平控釋片 X30 mg 口服 Bid [院內自備]
纈沙坦膠囊80 mg 口服 Qd [院內自備]
碳酸氫鈉片1 g 口服 Tid [院內自備]
這是住院病歷的格式。門診病歷比較簡單，寫上日期
只要主訴，現病史，既往史，其他補充，必要查體，中葯湯劑，中成葯及西葯（用法用量）。就行了

Ⅸ 中醫是運用什麼方法診察及收集病史的

問診是醫生通過對病人或陪診者進行有目的地詢問，以了解病情的一種診察方法。問診的目的在於充分收集其它三診無法獲取的病情資料，因而在四診中佔有重要位置。疾病的很多情況，如疾病的發生、發展、變化的過程及診治經過，患者的自覺症狀、既往病史、生活習慣、飲食嗜好等，只有通過問診才能獲得。而這些資料，是醫生分析病情、判斷病位、掌握病性、辨證治療的重要依據。

Ⅹ 怎樣書寫中醫內科住院病歷

中醫病歷,是進行中醫臨床、教學、科研和衛生保健等項工作不可缺少的科學資料。歷代醫家均很重視病歷的書寫,早在西漢時期就已有「診籍」記載。繼後,又出現了許多名醫醫案,極大地豐富了祖國醫學寶庫的內容。但是,由於缺乏統一的病歷格式,故使不少先賢的寶貴經驗未能完整地繼承下來。為此,全國中醫內科病歷建設學術討論會於八二年四月在南京召開。會議擬定並通過了《中醫內科住院病歷書寫格式》。筆者擬從兩方面談談中醫內科住院病歷的書寫要求及內容。 一、中醫病歷書寫的一般要求 (一)真實、確切:書寫病歷必須根據病J清如實地加以記錄,用辭要准確,盡量採用中醫術語。 (二)完善、整潔:病歷中應填寫的項目,均應有目的、有重點、層次分明地加以訶述,避免寥寥數語、簡.單疏漏的寫法。要求用廠鋼筆或毛筆書寫,字跡工整,嚴禁塗改。 (三)理、法、方、葯絲絲入扣:用四診的理論收集臨床資料,用臟腑、八綱、六經等辨證綱領對有關的臨床資料加以分析、綜合,指出病機之所在,然後辨證立法、造方用葯。務必使理、法、方、葯一線貫通。 二、中醫病歷的具體內容及要求 完整的中醫病歷應包括十項內容。