如何論證一個葯物使用方法合理性

『壹』 合理使用抗菌葯物的原則是什麼

為達到最佳療效，不良反應最小，減少或延緩耐葯性的產生，應遵循以下原則合理應用抗菌葯物：
（1）嚴格掌握適應證。
（2）掌握葯物動力學特徵，制定合理的給葯方案。
（3）避免耐葯性的產生。
（4）防止葯物的不良反應。
（5）抗菌葯物的聯合應用：
①必須明確抗菌葯物聯合用葯的目的聯合用葯的目的主要在於擴大抗菌譜、增強療效、減少用量、降低或避免毒副作用、減少或延緩耐葯菌株的產生。②聯合用葯必須有明確的指征單一葯物難以控制的嚴重感染或混合感染；病因未明而又嚴重危及生命的嚴重感染，先進行聯合用葯，待確診後，再調整用葯；單一或長期用葯易產生耐葯性的細菌感染；葯物不易滲入的部位感染；需要長期治療的慢性疾病，為防止耐葯菌株的出現，可考慮聯合用葯。

『貳』 如何做到抗生素類葯物的合理應用

1 抗生素的選擇

1.1 要掌握不同抗生素的抗菌譜，各種抗生素都有不同的作用特點，因此所選葯物的抗菌譜務必使其與所感染的微生物相適應。如青黴素的抗菌譜，主要包括一些球菌和革蘭氏陽性桿菌。鏈球菌是引起上呼吸道感染的重要病原菌，它對青黴素保持敏感，此類感染臨床上宜首選青黴素，不能用青黴素的宜選擇紅黴素或第一代頭孢菌素，而不宜用慶大黴素等氨基糖苷類抗生素，因為鏈球菌對氨基糖苷類抗生素常不敏感，因而無效。頭孢菌素為廣譜抗生素，但一、二、三代頭孢菌素的抗菌作用各有特點。對金黃色葡萄球菌，一代頭孢菌素作用最強、二代頭孢菌素次之、三代頭孢菌素較弱。但對陽性桿菌的作用則三代頭孢菌素明顯超過二代與一代頭孢菌素。因此金葡萄球菌感染不能首選三代頭孢菌素，應選用一代的頭孢氨基或頭孢拉定。不確定的復雜性細菌感染還是考慮首推頭孢克�膠囊。
1.2 根據致病菌的敏感度選擇抗生素 致病菌對抗生素的敏感度不是固定不變的，一些易產生耐葯的細菌如金葡萄球菌、綠膿桿菌、腸桿菌屬等近年多報道對不少常用抗生素耐葯增高。有報道說有些地區金葡萄菌對紅黴素的耐葯率達60%-70%，因而紅黴素不能作為金葡萄感染的有效葯；羧苄青黴素、磺苄青黴素等抗綠膿桿菌作用，也因細菌的敏感度下降而被醯脲類青黴素(如苯唑青黴素、氧哌嗪青黴素等)所取代。各種致病菌對不同抗菌葯的敏感性不同，相同菌種不同菌株對同一種抗生素的敏感度也有差異，因此藉助於正確的葯敏結果，幫助臨床醫師正確選用抗菌葯物，增加臨床感染治療效果及成功率。
1.3 根據感染疾病的規律及其嚴重程度選擇抗生素 重症深部感染選擇抗菌作用強、血葯濃度較高的抗生素。如早期金葡菌敗血症，頭孢噻吩與頭孢唑啉都有效，但病程較長者並已引起深部感染的金葡菌敗血症，頭孢唑啉的抗感染療效明顯優於頭孢噻吩。因為頭孢唑啉血濃度與組織濃度均比頭孢噻吩高，其半衰期也較長，因此感染部位可達到較高濃度，所以深部感染時應選用頭孢唑啉。醯脲類青黴素不僅具有強大抗鏈球菌與綠膿桿菌的作用，還具在血濃度、組織濃度較高，膜穿透力較強等臨床葯理特點，因此對鏈球菌屬、綠膿桿菌引起的肺部感染、腎盂腎炎、惡急性細菌性心內膜類等有效好的療效。
1.4 根據各種葯物的吸收、分布、排泄等特點選擇抗生素 抗菌葯物在體內存在著吸收、分布及排泄過程，某些葯物尚可在體內代謝。
1.4.1 吸收過程 不同抗菌葯物的吸收程度和速率各不相同，一般口服1-2小時，肌注後0.5-1小時葯物吸收入血，血葯濃度達到峰值。口服吸收較完全的抗生素有氯黴素、氯潔黴素、林可黴素、頭孢立新、阿莫西林、利福平、強力黴素等，口服後一般均可吸引給葯量的80%-90%；青黴素類易被胃酸破壞，口服氨基青黴素、苯唑青黴素類可被胃酸破壞，口服後只吸收給葯量的30%-40%；氨基糖苷類，頭孢菌素類的大多數品種、多粘菌素類、萬古黴素、兩性黴素B，口服後均吸引甚少，約為給葯量的0.5%-3%。由於各類葯物的吸收過程的差異，在治療輕、中度感染時，可選用病原菌對其敏感、口服易吸收的抗生素，而對較重的感染宜採用靜脈給葯方式，避免口服或肌注時多種因素對其吸收的影響。
1.4.2 分布 進入血液循環的抗菌葯物，呈游離狀態者，其分子小，可迅速分布至各組織和體液中，到達感染部位。不同的抗菌葯物其分布特點亦不同。氯潔黴素、潔黴素、林可黴素、磷黴素、氟喹諾酮類中的某些品種在骨組織中可達較高濃度。在治療骨感染時可選用上述骨濃度高的抗菌葯物。前列腺組織中抗菌葯物濃度大多較低，但紅黴素、磺胺甲基異�唑、甲氧苄胺嘧啶、四環素、氟喹諾酮類在前列腺液和前列腺組織中可達有效濃度。腦脊液葯物濃度可達血葯濃度較低，但有些葯物對血腦屏障的穿透性好，在腦膜炎症時腦脊液葯物濃度可達血液濃度的50%-100%，如氯黴素、磺胺嘧啶、青黴素、氨苄青黴素、異煙肼、5-氟脲嘧啶、甲硝唑等均屬此類；苯唑青黴素、頭孢立新、紅黴素、多粘菌素、馬萬古黴素、兩性黴素B等對血腦屏障穿透性則較差。兩性黴素B用於治療真菌性腦膜炎時可輔以該葯鞘內注射。抗菌葯全身用葯後分布至漿膜腔和關節腔中，局部葯物濃度可達血濃度的50%―100%，除個別情況外，一般不需要局部腔內注葯。抗菌葯物可穿透血―胎盤屏障進入胎兒體內，透過胎盤較多的抗菌葯物有氨苄青黴素、羧苄青黴素、氯黴素、呋喃妥因、青黴素G、磺胺類、四環素類，此類葯物致胎兒血清濃度與母體血清濃度之比率達50%―100%；慶大黴素、卡那黴素、鏈黴素的上述比率達58%左右，頭孢菌素、氯潔黴素、多粘菌素E、苯唑青黴素等為10%―15%；紅黴素在10%以下。妊娠期應用氨基糖苷類抗生素時，可損及胎兒第八對顱神經，發生先天性耳聾，四環素類可致乳齒及骨骼發育受損，因此妊娠期要避免應用有損胎兒的抗菌葯物。

1.4.3 排泄 大多數抗菌葯物從腎臟排泄，尿葯濃度可達血葯濃度的十至數百倍，甚至更高，下尿路感染時多種抗菌葯物均可應用，雖可選擇毒性小、使用方便、價格便宜的磺胺類、呋喃類、喹諾酮類等，但我們應考慮腎功能不全時禁用或慎用，最好建議患者使用阿奇黴素，克拉黴素或羅紅黴素等。
林可黴素、利福平、頭孢唑酮、頭孢三嗪等主要或部分由肝膽系統排出體外，因此膽汁濃度高，可達血濃度的數倍或數十倍；氨基糖苷類和廣譜青黴素類如氨苄青黴素、氧哌嗪青黴素等在膽汁中亦可達一定濃度；但氯黴素、多粘菌素的膽汁濃度低，故該類葯物不宜作膽系感染的首選葯物，必要時氯黴素可作為聯合用葯。病情較重的膽系感染，可選擇廣譜青黴素類與氨基糖苷類聯合應用，也可選擇頭孢菌素類。除口服不吸收的抗菌葯物外，大多數抗菌葯的糞濃度較尿濃度低。某些由肝膽系統排泄，經肝腸循環的葯物如紅黴素、四環素、利福平等在糞中排泄濃度較高，約達50-600μg/g。我們就考慮肝功能不全時禁用或慎用，最好建議患者使用頭孢克 之類的。
1.4.4 代謝 部分抗菌葯物可在體內代謝，如氯黴素在肝內與葡萄糖醛酸結合失去抗菌活性；頭孢噻吩在體內代謝生成去乙醯頭孢噻 與葯物原型共同存在於體內，去乙醯頭孢噻�亦具抗菌活性，但較原葯低。
2 抗生素的合理應用 在臨床上需要使用抗生素治療疾病、控制感染時要掌握以下幾個原則。
2.1 嚴格掌握用葯指征和適應症，絕不能濫用抗生素 單純病毒感染性疾病及非細菌性發熱應視為抗生素使用的禁忌征。如能檢出細菌最好做葯敏試驗，選用最敏感的抗生素。
2.2 嚴格控制新品種和昂貴抗生素的應用 濫用昂貴新品種抗生素，會加速耐葯菌的產生，同時也增加了患者的經濟負擔。在臨床工作中能用一線抗生素可以解決的問題，就不要使用二線、三線抗生素，更不能因患者或家屬的要求而放棄用葯原則，遷就患者，只有根據臨床實際需要，其它抗生素無法控制感染時才考慮使用新品種或昂貴抗生素。
2.3 應用抗生素不能盲目頻繁更換 臨床工作中，如使用經過選擇的抗生素療效不好時，要全面分析考慮是否葯物劑量不足，用葯時間短、給葯途徑不當，抗生素選擇不合理、全身免疫功能等因素。
2.4 預防性用葯必須嚴格控制 抗生素不等同於消炎葯，它不直接對炎症發揮作用，而是針對引起炎症的微生物起到殺滅的作用，它僅適用於由細菌和部分其它微生物引起的炎症，對病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、傷風流感等患者給予抗生素預防或治療有害無益，它沒有預防感染的作用，相反，長期預防性應用此類葯物會引起細菌耐葯，不論病情需要與否都使用抗生素來提高保險系數、作為「萬能葯」使用的做法是不可取的。
2.5 合理停用或換用抗生素 在臨床上一般而言抗生素以用到體溫正常、血象正常、臨床症狀消退後72-96h為宜，重症感染可以適當延長，若抗生素療效不佳，急性感染可以於48-72h後考慮換用抗生素。
2.6 注意聯合用葯的合理性 聯合用葯要有可靠的依據。它的指征是：病情特別嚴重，如敗血症，數種細菌合並感染，單用一種抗生素不能控制或者單用一種抗生素使血葯濃度太大，患者不能耐受其不良反應，加用另一種抗生素可減少該葯的劑量，以達到同樣的療效，還可減少耐葯菌株產生，防止或推遲耐葯性的發生。
2.7 防止二重感染及耐葯菌的產生 在臨床上應用抗生素劑量較大，療程較長時容易發生二重感染。為了減少該現象的發生，在使用廣譜抗生素時，應密切觀察口腔粘膜的變化，定期檢測大小便，痰的性狀，若有可疑真菌感染者，應該立即停用抗生素並予以相應的治療。因此，為了防止耐葯性的產生，應該嚴格掌握適應證，而在治療開始應該給予足量，投滿療程，以防止耐葯菌的產生。
2.8 盡量避免皮膚粘膜等局部應用抗生素 經臨床實踐證明，抗生素局部應用容易發生過敏反應，也易引起耐葯菌株產生，而且易誘發這些抗菌葯物日後發生全身反應。
2.9 抗菌葯物流通環節必須嚴格處方葯管理制度，必須憑醫師處方購買，憑醫囑或駐店葯師指導下使用，不能同非處方葯一樣隨意購買使用。
2.10 個體差異 要全面考慮個體因素及葯物療效與毒性反應作出合理的個體化治療方案。如青黴素族的變態反應史、特別是過敏性休克，此類患者作青黴素皮試時應特別慎重，頭孢菌素類葯物同樣也要慎重；對老年人、新生兒、兒童等一些特殊人群，腎功能隨年齡而變動，故主要經腎排泄的抗菌葯物(如氨基糖苷類、一代頭孢菌素等)使用時必須特別重視；妊娠和哺乳期患者，葯物對母體和胎兒均有毒性作用，如氨基糖苷類、萬古黴素類等；當個體處於不同病理狀態時，更應根據病狀的較重程度，審時度勢地應用抗生素，如嚴重肝病時慎用紅黴素、氯黴素等。
總之，合理選擇與應用抗生素是廣大醫務工作者必須引起足夠重視的問題，它關繫到人類是否會回到「無抗生素時代」，關繫到我們每個人身心健康是否有保障的問題，也是我們實際工作中延緩臨床耐葯菌株產生、減少葯物不良反應、控制院內感染發生的重要手段之一。加強抗生素葯物管理，通過合理選擇與使用而最終達到降低抗生素的使用率，使其發揮造福人類，為人類健康保駕護航的作用，達到安全、合理、有效、經濟的用葯目的。
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『叄』 評價一個葯物的安全性和有效性有哪些指標做依據

1. 半數有效量：能引起50%的實驗動物出現陽性反應時的葯物劑量。

2. 半數致死量：表示在規定時間內，通過指定感染途徑，使一定體重或年齡的某種動物半數死亡所需最小細菌數或毒素量

3. 、治療指數：為葯物的安全性指標。通常將半數中毒量（TD50）/半數有效量（ED50)或半數致死量（LD50）/半數有效量（ED50）稱為治療指數。但治療指數並不能完全反映葯物的安全性。

4. 葯物不良反應：是患者在使用某種葯物治療疾病的時候產生的與治療無關的作用

5. 安全范圍：是人群"暴露量"的估計值與安全限值差異大小的指標

6. 葯品的三致：是指葯品的致癌、致畸、致突變作用。
   

『肆』 如何合理使用抗菌葯物

(1)應有明確的診斷，確證為細菌性感染者，方有用抗菌葯物指征。原則上應首先確定病原菌，然後根據葯敏試驗進行選擇。如一時無法得到葯敏試驗結果時，也要在經驗用葯的基礎上慎重選擇。如獲知細菌培養及葯敏結果後，對療效不佳者應及時進行調整。 (2)按照患者的特殊生理狀態（如妊娠、哺乳婦、嬰幼兒、老人等）及不同的感染部位（如中樞感染、骨髓炎、膽道感染等），結合抗菌葯物的作用特點及體內過程進行選擇。 (3)選擇適當的給葯方案、劑量和療程。根據該抗菌葯物是屬濃度依賴性還是時間依賴性而設計給葯方案。例如氨基苷類抗菌葯物目前普遍認為每日1次給葯比分2次或3次療效更好，不良反應更小。劑量應結合患者肝、腎功能情況來確定。療程要足夠以避免復發，一般應用至體溫正常、症狀消退後3～4天，嚴重感染可達4～8周。但感染情況和患者體質不同，療程也可有差異。合理使用抗菌葯物的原則是「安全有效」，抗菌葯物應遵醫囑用葯。在使用抗菌葯物的過程中，應注意以下六大事項。（1）及早並盡可能地分離患者標本上的病原體，確定後做葯物敏感實驗。（2）熟悉抗生素的抗菌活性、抗菌譜、葯代動力學和不良反應，從葯效學、葯動學、安全性和經濟性綜合權衡利弊，結合葯敏實驗結果制定用葯方案。（3）注意給葯方法的合理性，調整給葯方案。（4）注意特殊人群如新生兒、老年人、妊娠及哺乳期婦女、肝腎功能不正常者、營養不良者、免疫功能低下者的選用葯物品種、劑量、療程的特殊性。（5）預防手術感染宜在術前2小時開始用葯，一是使血漿葯物濃度達到峰值的時間與細菌感染的機遇相逢，二是避免多次使用誘發細菌產生耐葯性。（6）盡量不在皮膚與黏膜上使用抗生素。 查看更多答案>>

『伍』 如何評估抗菌葯物的適宜性怎麼分析使用趨勢

使用趨勢可以以醫院前十位抗菌葯物消耗量作為數據支撐，抗菌葯物適宜性主要是I類切口預防用葯(參考衛生部38號文件評價，官方依據)。至於內科系統，個人覺得，目前只能評價醫囑中更換抗菌葯物是否合理，比如是否參照葯敏試驗更換葯品，頻繁更換葯品導致菌群失調。有的就是無依據更換特殊使用抗菌葯物，這類可以點評。如何讓外科醫生真的能相信I類切口可以不用葯是最關鍵的，而要達到此效果，除了讓他們相信I類切口可以不用葯，還離不開醫院行政干預，外加經濟處罰。當外科醫生I類切口不預防用抗菌葯物後，他們會驚訝真的不發燒呀，從他們的吃驚程度足以看出他們用葯習慣之深，呵呵。

『陸』 如何做到合理用葯，降低葯佔比

如何做到合理用葯，降低葯佔比

「看病貴」，大部分貴在葯品價格上。降低葯品使用比例，不僅是緩解老百姓看病貴的重要舉措之一，也是適應醫改新形式、改變醫院發展模式的必然之路。近年來，我院十分重視抗菌葯物的合理應用工作，把抗菌葯物使用管理納入到醫院日常管理的重要工作來抓，制定嚴格制度，通過層層落實和不斷改進，控制葯品比例工作取得了不錯成績。葯品佔比、抗菌葯物使用比例、Ⅰ類手術切口抗菌葯物使用率均低於三級乙等中醫醫院評審標准要求。

一是成立抗菌葯物合理使用領導小組和監控網路，由陳福春院長親自擔任組長，醫院葯事委員會、醫務科、院感管理科、葯劑科等多部門分工合作，並明確科室主任是合理用葯第一責任人。結合國家衛生部、上級衛生行政部門的法律法規，制定了本院《葯品使用管理辦法》、《抗菌葯物分級管理辦法》等抗菌葯物使用規定，建立各項管理制度並層層落實，使抗菌葯物應用逐步規范化、制度化、科學化。

五是針對Ⅰ類手術切口抗菌葯物使用情況進行專項檢查。明確其預防使用抗菌葯物的適應症、葯物選擇、用葯起始與持續時間。對外科甲狀腺、乳腺和疝氣等三種Ⅰ類手術切口，手術室、葯劑科聯動，對抗菌葯物使用情況進行實時監控。每月還對在院病人的圍術期預防用葯情況進行抽查，對違反規定者進行處罰。目前，外科系統甲狀腺、乳腺和疝氣等三種Ⅰ類手術切口抗菌葯物使用率已經下降到10%以下。

新措施實施一個月來，我院抗菌葯物使用比例從上月的27%降低至20%（三級乙等中醫醫院的標准25%）。Ⅰ類手術切口抗菌葯物使用率下降到10%以下，葯品佔比從52%降至45%。

『柒』 抗菌類葯物應用中存在的問題及合理使用的原則

抗菌葯物臨床應用指導原則

第一部分 抗菌葯物臨床應用的基本原則
抗菌葯物的應用涉及臨床各科，正確合理應用抗菌葯物是提高療效、降低不良反應發生率以及減少或減緩細菌耐葯性發生的關鍵。抗菌葯物臨床應用是否正確、合理，基於以下兩方面：(1)有無指征應用抗菌葯物；(2)選用的品種及給葯方案是否正確、合理。
抗菌葯物治療性應用的基本原則
一、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌葯物
根據患者的症狀、體征及血、尿常規等實驗室檢查結果，初步診斷為細菌性感染者以及經病原檢查確診為細菌性感染者方有指征應用抗菌葯物；由真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌葯物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應用抗菌葯物。
二、盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌葯物敏感試驗結果選用抗菌葯物
抗菌葯物品種的選用原則上應根據病原菌種類及病原菌對抗菌葯物敏感或耐葯，即細菌葯物敏感試驗 (以下簡稱葯敏)的結果而定。因此有條件的醫療機構，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應標本，立即送細菌培養，以盡早明確病原菌和葯敏結果；門診病人可以根據病情需要開展葯敏工作。
危重患者在未獲知病原菌及葯敏結果前，可根據患者的發病情況、發病場所、原發病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌，並結合當地細菌耐葯狀況先給予抗菌葯物經驗治療，獲知細菌培養及葯敏結果後，對療效不佳的患者調整給葯方案。
三、按照葯物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用葯
各種抗菌葯物的葯效學(抗菌譜和抗菌活性)和人體葯代動力學(吸收、分布、代謝和排出過程)特點不同，因此各有不同的臨床適應證。臨床醫師應根據各種抗菌葯物的上述特點，按臨床適應證(參見「各類抗菌葯物適應證和注意事項」)正確選用抗菌葯物。
四、抗菌葯物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌葯物特點制訂
根據病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌葯物治療方案，包括抗菌葯物的選用品種、劑量、給葯次數、給葯途徑、療程及聯合用葯等。在制訂治療方案時應遵循下列原則。
（一）品種選擇：根據病原菌種類及葯敏結果選用抗菌葯物。
（二）給葯劑量：按各種抗菌葯物的治療劑量范圍給葯。治療重症感染（如敗血症、感染性心內膜炎等）和抗菌葯物不易達到的部位的感染（如中樞神經系統感染等），抗菌葯物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由於多數葯物尿葯濃度遠高於血葯濃度，則可應用較小劑量（治療劑量范圍低限）。
（三）給葯途徑：
1.輕症感染可接受口服給葯者，應選用口服吸收完全的抗菌葯物，不必採用靜脈或肌內注射給葯。重症感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給葯，以確保葯效；病情好轉能口服時應及早轉為口服給葯。
2. 抗菌葯物的局部應用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應用抗菌葯物後，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應或導致耐葯菌產生，因此治療全身性感染或臟器感染時應避免局部應用抗菌葯物。抗菌葯物的局部應用只限於少數情況，例如全身給葯後在感染部位難以達到治療濃度時可加用局部給葯作為輔助治療。此情況見於治療中樞神經系統感染時某些葯物可同時鞘內給葯；包裹性厚壁膿腫膿腔內注入抗菌葯物以及眼科感染的局部用葯等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可採用抗菌葯物局部應用或外用，但應避免將主要供全身應用的品種作局部用葯。局部用葯宜採用刺激性小、不易吸收、不易導致耐葯性和不易致過敏反應的殺菌劑，青黴素類、頭孢菌素類等易產生過敏反應的葯物不可局部應用。氨基糖苷類等耳毒性葯不可局部滴耳。
（四）給葯次數：為保證葯物在體內能最大地發揮葯效，殺滅感染灶病原菌，應根據葯代動力學和葯效學相結合的原則給葯。青黴素類、頭孢菌素類和其他β內醯胺類、紅黴素、克林黴素等消除半衰期短者，應一日多次給葯。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給葯一次(重症感染者例外)。
（五）療程：抗菌葯物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、症狀消退後72～96小時，特殊情況，妥善處理。但是，敗血症、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治癒，並防止復發。
（六）抗菌葯物的聯合應用要有明確指征：單一葯物可有效治療的感染，不需聯合用葯，僅在下列情況時有指征聯合用葯。
1. 原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。
2. 單一抗菌葯物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。
3. 單一抗菌葯物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血症等重症感染。
4. 需長程治療，但病原菌易對某些抗菌葯物產生耐葯性的感染，如結核病、深部真菌病。
5. 由於葯物協同抗菌作用，聯合用葯時應將毒性大的抗菌葯物劑量減少，如兩性黴素B與氟胞嘧啶聯合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，從而減少其毒性反應。聯合用葯時宜選用具有協同或相加抗菌作用的葯物聯合，如青黴素類、頭孢菌素類等其他β內醯胺類與氨基糖苷類聯合，兩性黴素B與氟胞嘧啶聯合。聯合用葯通常採用2種葯物聯合，3種及3種以上葯物聯合僅適用於個別情況，如結核病的治療。此外必須注意聯合用葯後葯物不良反應將增多。
抗菌葯物預防性應用的基本原則
一、內科及兒科預防用葯
1. 用於預防一種或兩種特定病原菌入侵體內引起的感染，可能有效；如目的在於防止任何細菌入侵，則往往無效。
2. 預防在一段時間內發生的感染可能有效；長期預防用葯，常不能達到目的。
3. 患者原發疾病可以治癒或緩解者，預防用葯可能有效。原發疾病不能治癒或緩解者(如免疫缺陷者)，預防用葯應盡量不用或少用。對免疫缺陷患者，宜嚴密觀察其病情，一旦出現感染徵兆時，在送檢有關標本作培養同時，首先給予經驗治療。
4. 通常不宜常規預防性應用抗菌葯物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者。
二、外科手術預防用葯
（一）外科手術預防用葯目的：預防手術後切口感染，以及清潔-污染或污染手術後手術部位感染及術後可能發生的全身性感染。
（二）外科手術預防用葯基本原則：根據手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌葯物。
1. 清潔手術：手術野為人體無菌部位，局部無炎症、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術野無污染，通常不需預防用抗菌葯物，僅在下列情況時可考慮預防用葯：（1）手術范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重後果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等；（3）異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。
2. 清潔-污染手術：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術，或經以上器官的手術，如經口咽部大手術、經陰道子宮切除術、經直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創傷手術。由於手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗菌葯物。
3. 污染手術：由於胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創傷未經擴創等已造成手術野嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌葯物。
術前已存在細菌性感染的手術，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術、氣性壞疽截肢術等，屬抗菌葯物治療性應用，不屬預防應用范疇。
4. 外科預防用抗菌葯物的選擇及給葯方法：抗菌葯物的選擇視預防目的而定。為預防術後切口感染，應針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用葯物。預防手術部位感染或全身性感染，則需依據手術野污染或可能的污染菌種類選用，如結腸或直腸手術前應選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌葯物。選用的抗菌葯物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。
給葯方法：接受清潔手術者，在術前0.5～2小時內給葯，或麻醉開始時給葯，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的葯物濃度。如果手術時間超過3小時，或失血量大(>1500 ml)，可手術中給予第2劑。抗菌葯物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束後4小時，總的預防用葯時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用葯一次即可。接受清潔-污染手術者的手術時預防用葯時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術可依據患者情況酌量延長。對手術前已形成感染者，抗菌葯物使用時間應按治療性應用而定。
抗菌葯物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則
一、腎功能減退患者抗菌葯物的應用（參見表1.1）
（一）基本原則：許多抗菌葯物在人體內主要經腎排出，而某些抗菌葯物具有腎毒性，腎功能減退的感染患者應用抗菌葯物的原則如下。
1. 盡量避免使用腎毒性抗菌葯物，確有應用指征時，必須調整給葯方案。
2. 根據感染的嚴重程度、病原菌種類及葯敏試驗結果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌葯物。
3. 根據患者腎功能減退程度以及抗菌葯物在人體內排出途徑調整給葯劑量及方法。
（二）抗菌葯物的選用及給葯方案調整：根據抗菌葯物體內過程特點及其腎毒性，腎功能減退時抗菌葯物的選用有以下幾種情況。
1. 主要由肝膽系統排泄或由肝臟代謝，或經腎臟和肝膽系統同時排出的抗菌葯物用於腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。
2. 主要經腎排泄，葯物本身並無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌葯物，腎功能減退者可應用，但劑量需適當調整。
3. 腎毒性抗菌葯物避免用於腎功能減退者，如確有指征使用該類葯物時，需進行血葯濃度監測，據以調整給葯方案，達到個體化給葯；也可按照腎功能減退程度(以內生肌酐清除率為准)減量給葯，療程中需嚴密監測患者腎功能。
二、 肝功能減退患者抗菌葯物的應用（參見表1.2）
肝功能減退時抗菌葯物的選用及劑量調整需要考慮肝功能減退對該類葯物體內過程的影響程度以及肝功能減退時該類葯物及其代謝物發生毒性反應的可能性。由於葯物在肝臟代謝過程復雜，不少葯物的體內代謝過程尚未完全闡明，根據現有資料，肝功能減退時抗菌葯物的應用有以下幾種情況。
1. 主要由肝臟清除的葯物，肝功能減退時清除明顯減少，但並無明顯毒性反應發生，肝病時仍可正常應用，但需謹慎，必要時減量給葯，治療過程中需嚴密監測肝功能。紅黴素等大環內酯類（不包括酯化物）、林可黴素、克林黴素屬此類。
2. 葯物主要經肝臟或有相當量經肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，並可導致毒性反應的發生，肝功能減退患者應避免使用此類葯物，氯黴素、利福平、紅黴素酯化物等屬此類。
3. 葯物經肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者葯物清除減少，血葯濃度升高，同時有腎功能減退的患者血葯濃度升高尤為明顯，但葯物本身的毒性不大。嚴重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類葯物時需減量應用。經腎、肝兩途徑排出的青黴素類、頭孢菌素類均屬此種情況。
4. 葯物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調整劑量。氨基糖苷類抗生素屬此類。
三、老年患者抗菌葯物的應用
由於老年人組織器官呈生理性退行性變，免疫功能也見減退，一旦罹患感染，在應用抗菌葯物時需注意以下事項。
1. 老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經腎排出的抗菌葯物時，由於葯物自腎排出減少，導致在體內積蓄，血葯濃度增高，容易有葯物不良反應的發生。因此老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌葯物時，應按輕度腎功能減退情況減量給葯，可用正常治療量的2/3～1/2。青黴素類、頭孢菌素類和其他β內醯胺類的大多數品種即屬此類情況。
2. 老年患者宜選用毒性低並具殺菌作用的抗菌葯物，青黴素類、頭孢菌素類等β內醯胺類為常用葯物，毒性大的氨基糖苷類、萬古黴素、去甲萬古黴素等葯物應盡可能避免應用，有明確應用指征時在嚴密觀察下慎用，同時應進行血葯濃度監測，據此調整劑量，使給葯方案個體化，以達到用葯安全、有效的目的。
四、 新生兒患者抗菌葯物的應用
新生兒期一些重要器官尚未完全發育成熟，在此期間其生長發育隨日齡增加而迅速變化，因此新生兒感染使用抗菌葯物時需注意以下事項。
1. 新生兒期肝、腎均未發育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時應避免應用毒性大的抗菌葯物，包括主要經腎排泄的氨基糖苷類、萬古黴素、去甲萬古黴素等，以及主要經肝代謝的氯黴素。確有應用指征時，必須進行血葯濃度監測，據此調整給葯方案，個體化給葯，以確保治療安全有效。不能進行血葯濃度監測者，不可選用上述葯物。
2. 新生兒期避免應用或禁用可能發生嚴重不良反應的抗菌葯物（參見表1.3）。可影響新生兒生長發育的四環素類、喹諾酮類禁用，可導致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類葯和呋喃類葯避免應用。
3. 新生兒期由於腎功能尚不完善，主要經腎排出的青黴素類、頭孢菌素類等β內醯胺類葯物需減量應用，以防止葯物在體內蓄積導致嚴重中樞神經系統毒性反應的發生。
4. 新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌葯物在新生兒的葯代動力學亦隨日齡增長而變化，因此使用抗菌葯物時應按日齡調整給葯方案。
五、小兒患者抗菌葯物的應用
小兒患者在應用抗菌葯物時應注意以下幾點：
1. 氨基糖苷類抗生素：該類葯物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應盡量避免應用。臨床有明確應用指征且又無其他毒性低的抗菌葯物可供選用時，方可選用該類葯物，並在治療過程中嚴密觀察不良反應。有條件者應進行血葯濃度監測，根據其結果個體化給葯。
2. 萬古黴素和去甲萬古黴素：該類葯也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中應嚴密觀察不良反應，並應進行血葯濃度監測，個體化給葯。
3. 四環素類抗生素：可導致牙齒黃染及牙釉質發育不良。不可用於8歲以下小兒。
4. 喹諾酮類抗菌葯：由於對骨骼發育可能產生的不良影響，該類葯物避免用於18歲以下未成年人。
六、妊娠期和哺乳期患者抗菌葯物的應用
（一）妊娠期患者抗菌葯物的應用（參見表1.4）：妊娠期抗菌葯物的應用需考慮葯物對母體和胎兒兩方面的影響。
1. 對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應用。
2. 對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古黴素、去甲萬古黴素等，妊娠期避免應用；確有應用指征時，須在血葯濃度監測下使用，以保證用葯安全有效。
3. 葯毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。青黴素類、頭孢菌素類等β內醯胺類和磷黴素等均屬此種情況。
美國食品葯品管理局(FDA)按照葯物在妊娠期應用時的危險性分為A、B、C、D及X類，可供葯物選用時參考（參見表1.4）。
（二）哺乳期患者抗菌葯物的應用：哺乳期患者接受抗菌葯物後，葯物可自乳汁分泌，通常母乳中葯物含量不高，不超過哺乳期患者每日用葯量的1％；少數葯物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環素類、大環內酯類、氯黴素、磺胺甲惡唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青黴素類、頭孢菌素類等β內醯胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。然而無論乳汁中葯物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，並可能出現不良反應，如氨基糖苷類抗生素可導致乳兒聽力減退，氯黴素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲惡唑等可致核黃疸、溶血性貧血，四環素類可致乳齒黃染，青黴素類可致過敏反應等。因此治療哺乳期患者時應避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環素類、氯黴素、磺胺葯等。哺乳期患者應用任何抗菌葯物時，均宜暫停哺乳。

『捌』 那些因素可以決定葯物的使用方法

您好：醫學臨床上，許多因素可以干擾葯物的療效，除了疾病因素和生理因素之外，影響葯物療效的還有心理因素
影響葯物療效的因素實際上分為兩種：一種是生物因素，即葯物的效應由葯物的理化性質、葯理、葯化作用所決定，並受病人的年齡、性別、遺傳特性、個體差異等因素的影響；一種是心理因素，即葯物的效應受病人在接受治療時的心理狀態、病人對醫生威望的承認程度、病人的**心理、病人的拒葯心理、葯物形象等多種心理效應的影響。