1. 康復病例-高血壓
病例分析
患者，55歲男性，因長期頭痛、頭暈入院。6年前診斷為高血壓，服用葯物如卡托普利等，症狀可緩解。但常忘記服葯，伴隨頭痛、耳鳴、胸悶等不適。近期工作繁忙，頭暈加重，昨日睡眠不足，出現晨起頭痛加劇，伴隨眩暈、煩躁、惡心、嘔吐、胸悶、氣急及視力模糊。患者工作緊張，生活不規律，吸煙量大，家族有高血壓病史。生命體征異常，血壓180/130mmHg，心率98次/分，心界向左下擴大。神經系統檢查未見異常。
康復病例書寫規范包括診斷、治療、評定、目標和方案等。
一、個人信息
- 年齡：55歲
- 性別：男
二、病史
- 主訴：頭暈、頭痛加重，睡眠不足後症狀加劇
- 現病史與既往史：長期頭痛、頭暈，服用葯物緩解但易忘記服葯，伴隨耳鳴、胸悶等不適，近期工作壓力大，頭暈加重，睡眠不足後出現眩暈、煩躁、嘔吐等症狀
- 個人史：生活不規律，吸煙，飲酒量不多
- 家族史：家族有高血壓病史
三、康復評定
- 採用SOAP法則，包括主觀資料、客觀資料、功能評定與制定康復計劃。
- 評定內容覆蓋身體功能、身體結構、活動與參與，採用ICF原則進行評估。
- 評定方法具體包括深感覺、視覺、心肺功能及平衡功能的檢測，以及心理功能的訪談。
- 評定結果：感覺功能部分減退，視覺功能正常，平衡功能減退，心理功能輕度抑鬱、輕度躁狂，心肺功能異常。
四、康復診斷
- 診斷為高血壓3級，與遺傳因素有關，伴隨心理焦慮、感覺障礙和活動受限。
五、康復目標
- 近期目標：控制血壓，緩解不適症狀。
- 遠期目標：提昇平衡能力、感覺功能，改善心理狀態，提高自我效能感，改善心肺功能和運動能力。
六、康復方案
- 基礎治療：葯物治療、運動治療、物理因子治療和健康教育。
- 物理治療：超短波療法、生物反饋療法，循序漸進的阻力訓練。
- 作業治療：前庭覺、平衡訓練，參與社會活動，改善生活狀態。
- 康復輔具：使用拐杖保持平衡。
- 心肺康復：有氧慢跑。
- 心理康復：保持良好環境，傾訴煩惱，調整作息。
- 其他：低鹽飲食、戒煙、限酒、調整生活習慣等。
七、健康教育
- 飲食：低鹽飲食、減少脂肪攝入、多吃蔬菜水果。
- 生活習慣：戒煙、限酒、控制體重、保持情緒穩定、充足睡眠、加強體育鍛煉。
2. 口腔助理醫師技能考試病例怎麼寫
病例分析：口述。
執業24考1，18分，單題佔分最多的一項。
病例分析中，比較需要注意的地方是：
對於一個病例，肯定會有一個主診斷還有一個第二診斷。
比如，患者深齲後引發了牙髓炎，那麼根據病例會診斷為牙髓炎，但只說牙髓炎是不夠的，還要說出有深齲。
對策：
1.24個病例，研究透徹，滾瓜爛熟查。考查的范圍已劃定的很小了，區分歸類。
2.仔細審讀病歷，不要先下診斷結論。
現病史 有關病史 過敏史體格檢查X線，冷熱診等實驗室檢查
3.將給你的資料，與所學知識對號入座。
只要診斷正確，後面的就是一帆風順的病例分析，順帶把診斷依據的分一並拿了，為什麼？診斷依據完全不用你動腦子，只要把給你的病例中檢查的部分給老師讀一遍就可以了，這就是診斷依據。後面的鑒別診斷和治療就是比較考查考生記憶力的，相當於論述題，這部分沒什麼技巧，關鍵在於記憶。