『壹』 腦白質軟化症 控制
病情分析:
腦白質營養不良(leukodystrophy)是指遺傳因素所致的中樞神經系統正常髓鞘生長受累的疾病.包括多種遺傳病所引起的腦白質髓鞘異常,例如：溶酶體病（異染性腦白質營養不良－MLD等）,過氧化物體病（腎上腺腦白質營養不良－ALD等）,線粒體病（腦神經肌胃腸病－MNGIE等）,髓鞘蛋白編碼基因缺陷（Pelizaeus-Merzbacher病）,氨基酸,有機酸病（PKU,丙酸血症等）,以及其他不明原因的腦白質病（Alexander病等）.隨著MRI技術在小兒神經臨床的應用越來越多,腦白質病變的診斷明顯增多.其中有些屬於已知遺傳或生化機制的腦白質病,屬腦白質營養不良范疇;有些則屬於未知病因的腦白質病,其中部分是遺傳病,也屬於腦白質營養不良,其遺傳及生化基礎尚待探討;而另一些則由於免疫,炎症,環境等非遺傳性獲得性因素所致,屬於腦白質脫髓鞘病變.
意見建議:
近年由於醫學分子生物的快速進展,一些既往較少認識的腦白質營養不良的基因已經定位克隆,其基因產物的性質已經明確.對這些疾病的臨床生化診斷,產前診斷,攜帶者檢出及遺傳咨詢等,在不少發達國家中均已可進行.
生活護理:
神經病理研究證實該組疾病多數屬於髓鞘形成障礙疾病(dysmyelinating disease)但其中腎上腺腦白質營養不良兼有脫髓鞘病(demyelinating disease)特點：Canavan病則為髓鞘破壞(myelinolytic)疾病,海棉樣變不只累及白質,也累及灰質.
腦白質營養不良的臨床表現以逐步進展為特點,早期症狀往往易被忽視.原本正常的嬰兒或兒童,可逐漸發生肌張力,姿勢,運動,步態,語言,進食動作,視覺,記憶學習,行為思考能力等方面的改變.這些徵候可逐漸加重,病情進展速度在小兒時期發病者較快.
診斷主要依據：1.臨床特點;2.陽性家族史;3.特異性生化檢查;4.神經影像學檢查.一些發達國家對小兒腦白質營養不良的臨床生化與病理形態學診斷途徑分幾個層次進行：1.一線生化檢查有CSF,皮質醇 ACTH實驗;2.一線形態學檢查有外周淋巴細胞(或腦活體組織)中沉積物;3.二線生化檢查有血漿中極長鏈脂肪酸(VLCFA),尿中硫脂,白細胞溶酶等;4.二線形態檢查有皮膚,神經,肌肉或腦活體標本等;5.三線生化檢查為分子遺傳學方法.
二,常見腦白質營養不良的診斷與治療
（一）異染性腦白質營養不良（metachromatic leukodystrophy,MLD）
MLD又稱為腦硫脂沉積病（sulfatidosis）,常染色體隱性遺傳,是芳基硫酸脂酶A缺陷所致的髓鞘形成不良.由於編碼溶酶體芳基硫酸脂酶A（arylsulfatase A,ASA）的基因MLD突變所引致,MLD位於22q13.33,其突變種類較多;大致可分為兩組：I型突變的患者不能產生具有活力的ASA,其培養細胞中無ASA活性可測得;A型突變患者則可合成少量具有活力的ASA.患者的表型取決於其基因突變的種類：I型突變的純合子或具2個不同I型突變者在臨床上表現為晚期嬰兒型;具有I型和A型突變各一者為青,少年型;而2個突變均為A型時,則呈現為成年型.少數本病患者,特別是青少年型的發病不是由於MLD突變所致,其ASA活力正常,這是由於患者缺少一種溶酶體蛋白,硫酸腦苷酯激活因子（SAP1）所造成的.這類患者亦稱為"激活因子缺乏性異染性腦白質營養不良".
按起病年齡及臨床徵象, MLD可分為晚嬰型,幼年型和成年型3型.
晚嬰型最多見,佔全部病例的60%～70%,其發病率約為1/4萬,初生時正常,85%發病前已能正常行走.多在2歲左右起病.早期步態異常,共濟失調,斜視,肌張力低下,自主運動減少,腱反射引不出,神經傳導速度減慢.後者是由於末梢神經受累之故.中期智力減退,反應減少,語言消失,病理反射陽性,不注視,瞳孔對光反應遲鈍,可有視神經萎縮.晚期呈去大腦強直體位,偶有抽搐發作.有球麻痹征.病程持續進展,多在4～8歲間死於間發感染.
晚發型（青少年型和成人型）發病年齡自3～10歲至青春期,甚至成人期不等,臨床表現不一.起病時也以進行性行走困難為主,伴有腱反射減退,神經傳導速度降低等外周神經受累表現;發病年齡較晚的青少年或成年人常先有學習或工作成績下降,行為異常,認知障礙等,然後才出現共濟失調等動作異常和錐體束征.本型病程約為5～10年.
本病的確診依據是ASA活力檢測,但在少數有典型症狀而ASA活力正常情況時,則應考慮激活因子缺乏性異染性腦白質營養不良的可能性.
本病患者在症狀尚未出現以前可考慮進行骨髓移植,以延緩或終止病情發展;對神經系統已有廣泛病變者尚無滿意治療方法.
（二）腎上腺腦白質營養不良
腎上腺腦白質營養不良在遺傳方式上可分兩種類型.一種是較多見的X連鎖遺傳(X-linked adrenoleukodystrophy,XLALD或簡稱ALD);另一種是常染色體隱性遺傳,發生於新生兒,稱為新生兒腎上腺腦白質營養不良(neonatal adrenoleukodystrophy,NALD).
腎上腺腦白質營養不良的診斷依靠以下檢查：①CT和MRI;②電生理檢查,兒童ALD早期誘發電位和神經傳導速度正常.成人AMN時神經傳導速度減慢,腦干聽覺誘發電位有異常;③腦脊液,ALD大多正常,可有蛋白和細胞數稍增高.NALD常見腦脊液蛋白增高;④血漿和皮膚成纖維細胞中VLCFA增高,特別是C26脂肪酸增高,C26/C22比值增加,有診斷意義;⑤在發生腎上腺皮質功能不全的阿狄森氏危象時,血中皮質醇減低,在不發生危象時, ACTH刺激試驗也能發現腎上腺代償儲備減少.對於男性Addison病,即使未見神經系統症狀,也應檢測VLCFA,以免漏診.
1.ALD 病理特點是中樞神經進行性脫髓鞘以及/或腎上腺皮質萎縮或發育不良;生化代謝特點是血漿中極長鏈脂肪酸異常增高;細胞中過氧化物酶體有結構的或酶活性缺陷,故屬於過氧化物酶體病(peroxisomal diseases).ALD臨床分為六個類型（表2）：1)兒童腦型;2)青春期腦型;3)成人腦型;4)腎上腺脊髓神經病型;5)Addison病型;6)無症狀型.雜合子女性也可出現症狀,約20%~30%可以發展成類似AMN綜合征,但病情較輕,發病較晚,很少見腎上腺質皮質功能不全.在我科報告的29例中,22例兒童腦型,4例青春期腦型,1例腎上腺脊髓神經病型,1例Addison病型和1例無症狀型.
激素替代治療對ALD患者腎上腺素皮質功能不全有效,但不能改善神經系統症狀.飲食治療結合服用Lorenzo油,能使血漿中的C26：O水平降為正常.盡管生化改變令人鼓舞,但臨床效果卻不理想.骨髓或臍血幹細胞移植主要適應於影像學異常明顯而神經癥候輕度的腦型患兒,可以重建酶活性,改善臨床症狀,能持久提高認知功能,改善腦磁共振和波譜分析異常程度.但骨髓移植本身有一定的病死率,且價格昂貴,供體困難,隨著骨髓移植技術的提高和無症狀ALD的早期檢出,骨髓移植可望有很好的治療前景.對症治療也很重要,包括功能鍛煉,調節肌張力和支持延髓功能,鼻飼喂養加強營養,止驚等.
2.NALD 病理改變嚴重,腦白質廣泛脫髓鞘,灰質亦有輕度變性.可見含脂類的巨噬細胞浸潤.腎上腺皮質萎縮,胞漿內有板層狀包涵體.患兒肝細胞過氧化物酶體的數目和體積減少.肝大,膽道發育不良.新生兒期首發症狀為肌張力減低,驚厥,發育遲緩.可有內疵贅皮,顏面中部發育不良,上瞼下垂等.可有肝大.常見白內障礙,眼震,色素性視網膜病.多數病兒在1歲內可有一定程度的發育進步,但以後發育倒退,進行性痙攣性癱瘓,震顫,共濟失調,聽覺和視覺障礙.有的可見腎上腺皮質功能不全的症狀.多在5歲以內死亡.腦脊液常見蛋白增高.診斷靠生化檢查.血漿和成纖維細胞的VLCFA水平增高,血中植烷酸增高,六氫吡啶羧酸增多,縮醛磷酸(plasmalogen)減少.在臨床上應與腦肝腎綜合征(Zellweger病)相鑒別.後者也是常染色體隱性遺傳的過氧化物酶體病,但病情更嚴重,顱面畸形明顯,神經系統發育不良,有肝硬化,多發性微小腎囊腫,多在一歲以內死亡.
（三）球形細胞腦白質營養不良(globoid cell leukodystrophy)
球形細胞腦白質營養不良(globoid cell leukodystrophy)又名Krabbe氏病,是常染色體隱性遺傳病,致病基因位於14q31.其基本代謝缺陷是半乳糖腦苷脂-β-半乳糖苷酶的缺乏,致使半乳糖腦苷脂蓄積於腦內.半乳糖腦苷脂是髓鞘的重要成分,由於酶的缺乏而髓鞘不能代謝更新,因而神經系統有廣泛的脫髓鞘,腦白質出現大量含有沉積物的球形細胞.
本病的嬰兒型較多見,3～6個月起病,開始有肌張力減低,易激惹,發育遲緩,對聲,光,觸等刺激敏感.以後肌張力增高,腱反射亢進,有病理反射.末梢神經受累時,則腱反射減低或消失.智力很快減退,常有癲癇發作.視神經萎縮,眼震,不規則發熱也是本病特點.有時有腦積水.肝,脾不大.病程進展較快,最後呈去大腦強直狀態,對外界反應完全消失,常在2歲以內因感染或球麻痹而死亡.晚發型多在2～5歲起病,主要表現為偏癱,共濟失調,視神經萎縮,以後出現痴呆,癲癇發作.多在3～8歲間死亡.
實驗室檢查可見腦脊液蛋白增高.電泳可見白蛋白和α2-球蛋白增高,β1-和γ-球蛋白減低.晚發型腦脊液多為正常或僅見輕度蛋白增多.神經影像學檢查可見腦的對稱性白質病變,晚期可見腦萎縮,腦室擴大.末梢神經傳導速度在嬰兒型均有明顯延緩,在晚發型改變不明顯.
本病確診依據白細胞或皮膚成纖維細胞的酶活性測定.雜合子的酶活性在正常與患者之間.可進行產前診斷.
本病治療無特異方法,主要是支持療法和對症處理.溶酶體酶替代療法和骨髓移植療效尚未得到廣泛認可,但已有成功病例.
（四）其他
1.Peizaeus-Merzbacher病（PMD） 是X連鎖遺傳的進行性髓鞘生成不良,可能與(含)蛋白脂類蛋白(proteolipid protein,PLP)的代謝異常有關,致病基因位於Xq22.病理改變主要是腦白質廣泛髓鞘缺乏.以前將本病列入嗜蘇丹腦白質營養不良范疇,現認為本病時腦白質很少有嗜蘇丹物質.嬰兒期起病,生後不久可有非節律的,飄動不定的眼震,發育落後.病程約數年至數十年,逐漸進展.可有小腦性共濟失調,視神經萎縮,智力落後,不自主運動,痙攣性癱,癲癇發作.腦脊液正常.本病亦有其他類型,有的在出生時即發病,很快惡化,死亡;有的為中間類型.診斷根據臨床特點及家族史.無有效的治療方法.
2.Canavan病 可能是常染色體隱性遺傳,病理改變主要見於腦白質,充滿含有液體的囊性空隙,似海綿狀,故也稱中樞神經海綿樣變性.未見髓鞘的分解產物,故本病不是原發性腦白質營養不良.腦白質二己糖神經醯胺增多,末梢神經有軸突變性.血漿和尿中N-乙醯天冬氨酸增多.成纖維細胞有天冬氨酸醯基轉移酶(aspartoacylase)缺乏,推測腦內也有該酶缺乏,故認為本病與以前報道的N-天冬氨酸尿症(N-aspartic aciria)可能是同一病種.患兒初生時正常,生後2～4個月開始出現智力發育遲緩,肌張力低下,視神經萎縮.生後6個月開始有明顯的進行性頭圍增大.以後出現癲癇發作,進行性肌張力增高,對聲,光,觸覺刺激可出現角弓反張.可有舞蹈手足徐動.腦脊液正常.多在5歲以內死亡.有些嚴重病例在初生時即有肌弛緩,吸吮和吞咽困難,於數周內死亡.也有的起病晚,在5歲以後,表現為進行性痴呆,視神經萎縮,小腦征,錐體束征.診斷根據進行性神經功能衰退,巨頭,視神經萎縮,癲癇發作,可考慮本病.CT和MRI可見腦白質有囊樣改變.生化檢查可見尿中N-乙醯天冬氨酸增多.本病無有效治療方法.
3.Alexander病 病因尚不明,無特效治療.嬰兒期起病,巨頭,智力倒退,痙攣性癱,癲癇發作.有的病例在兒童期或成年起病.CT檢查可見白質彌漫性低密度,額部為著.MRI檢查見額部為主的長T1,長T2異常信號,雙側病變彌漫,基本對稱.
此外,線粒體病,氨基酸病,有機酸病等遺傳代謝病均可伴有腦白質營養不良的病理－臨床特點,一般同時具有相應疾病的顯著特徵.
『貳』 AsA-POD活性的計算方法
一、抗壞血酸含量測定
【原理】
還原型抗壞血酸(AsA)可以把鐵離子還原成亞鐵離子，亞鐵離子與紅菲咯啉(4，7－二苯基－1，10－菲咯啉，BP)反應形成紅色螯合物。在534nM波長的吸收值與AsA含量正相關，故可用比色法測定。脫氧抗壞血酸(DAsA)可由二硫蘇糖醇(DTT)還原成AsA。測定AsA總量，從中減去還原型AsA，即為DAsA含量。
【儀器與用具】
離心機；分光光度計；研缽；試管。
【試劑】
5％三氯乙酸(TCA)；
20％TCA；
無水乙醇溶液；
0�4％磷酸—乙醇溶液；
0�5％BP—乙醇溶液；
0�03％FeCl3—乙醇溶液；
0�6g／L DTT；
NA2HPO4—NAOH溶液：以0�2Mol／L NA2HPO4和1�2Mol／L NAOH等量混合；
60MMol／L DTT—乙醇。
【方法】
1.製作標准曲線配製濃度為2mg/L，4mg/L，6mg/L，8mg/L，10mg/L，12mg/L，14Mg／L的AsA系列標准液。取各濃度標准液1�0Ml於試管中，加入1�0Ml 5％TCA、1.0ml乙醇搖勻,再依次加入0�5Ml 0�4%H3PO4—乙醇、1�0Ml 0�5％BP—乙醇、0�5Ml 0�03%FeCl3—乙醇，總體積5�0Ml。將溶液置於30℃下反應90Min，然後測定A534。以AsA濃度為橫坐標，以A534為縱坐標繪制標准曲線，求出線性方程。
2.提取取植物葉片1�0g，按1∶5(W／V)加入5%TCA研磨，4000r／Min離心10Min，上清液供測定。
3.測定
(1)AsA測定取1.0Ml樣品提取液於試管中，按上述相同的方法進行測定，並根據標准曲線計算AsA含量。
(2)DAsA測定向1.0Ml樣品液中加入0�5Ml 60MMol／L DTT—乙醇溶液，用NA2HPO4—NAOH混合液，將溶液PH調至7～8,置於室溫下10Min，使DAsA還原。然後加入0�5Ml 20％TCA，把PH調至1～2。按AsA相同方法進行測定，計算出總AsA含量，從中減去AsA,即得DAsA含量。
二、抗壞血酸過氧化物酶(AsA－POD)活性
【原理】
AsA－POD催化AsA與H2O2反應，使AsA氧化成單脫氫抗壞血酸(MDAsA)。隨著AsA被氧化，溶液中290nM波長下的消光值(A290)下降，根據單位時間內A290減少值，計算AsA－POD活性。AsA氧化量按消光系數2�8(MMol／L)／CM計算，酶活性可用每克鮮重每小時氧化AsA的微摩爾數μMol／g·H表示。
【儀器】
離心機；紫外分光光度計；研缽；試管。
【試劑】
50MMol／L K2PO4—KH2PO4緩沖液(PH7�0，內含0�1MMol／L EDTA－NA2)�
0�3MMol／L AsA；
20μMol／L AsA；
0�06MMol／L H2O2。
【方法】
1�酶液制備取1�0g植物葉片剪碎，按1∶3(W／V)加入預冷的50MMol／L K2HPO4—KH2PO4緩沖液進行研磨提取，用兩層紗布過濾，濾液在4000r／Min下離心10Min，上清液作酶粗提液供測定。
2.酶活性測定3Ml反應混合液中含50MMol／L K2HPO4—KH2PO4緩沖液(PH7�0)，0.1MMol／L EDTA－NA2，0.3MMol／L AsA，0�06MMol／L H2O2和0.1Ml酶液。加入H2O2後立即在20℃下測定10～30s內的A290變化，計算單位時間內AsA減少量及酶活性。