⑴ 腹腔間隔室綜合征
【病例摘要】1例70歲的女性因「右髖部骨折、乏力和房顫伴快速心室率」而入院，經住院治療出院後轉到社區醫院。患者出院後兩天因「急性尿瀦留和反復出現心率增快」而再次到達急診求治。除了主訴之外，患者訴全身乏力和下腹部正中疼痛，否認既往尿瀦留病史，無發熱、排尿困難、血尿、嘔吐、呼吸困難或胸痛等病史。既往史：因卒中而致左側肢體偏癱，有高血壓、房顫、癲癇、膝關節半月板置換史，平常卧床。平常治療葯物有阿托伐他丁、依諾肝素、左乙拉西坦（抗癲癇葯物）、美托洛爾、奧美拉唑和華法林（7.5 mg 每天一次）。
查體所見，患者因為疼痛而精神緊張，血壓偏低，BP 73/45mm Hg，心率偏快，約180 bpm，無發熱（T 36.6℃）。血氧飽和度（SO2）為97％（吸氧2 L/min）。頭部、頸部和肺部查體無特殊。心率偏快，聽診心音強弱不等，無頸靜脈怒張或雙下肢水腫。腹部皮膚因皮下注射依諾肝素而遺留針眼，腹肌緊張，全腹彌漫性觸痛，無反跳痛，聽診腸鳴音減低。神經系統查體提示左側肢體偏癱，其餘查體無特殊。
輔助檢查：全血細胞計數和急診代謝檢查（包括肝功能、腎功能、血糖和電解質）提示：白細胞增多，WBC 28.1×109/L，貧血，HB 7.3 gm/dL，HCT 21.1 ％，血鉀升高5.9 mmol/L，腎功能不全，肌酐（Cr）1.6 mg/dL，尿素氮（BUN）32 mg/dL，估測腎小球清除率（eGFR）為32，陰離子間隙增加，（AP=23 mEq/L）和陰離子間隙增加的酸中毒（HCO3-為15 mmol/L）。肝酶升高：鹼性磷酸酶（AP） 126 IU/L， ALT 73 IU/L， AST 129 IU/L。凝血酶原時間（PT）延長為 18.2，凝血酶原時間國際標准化比值（INR）為1.62。肌酸磷酸激酶(CK) 21 IU/L，CK-MB同工酶1.8 ng/mL，肌鈣蛋白（TnT）0.19 ng/mL。心電圖顯示心房纖顫伴快速心室率，但無明顯心肌缺血的證據。胸片未提示明顯的急性病變。腹部和盆腔聯合CT掃描提示，左側腹直肌後一15 cm x 13 cm 的低密度團塊，其中有一些高密度影（圖1），下腔靜脈塌陷（圖2）。
圖1
圖1顯示附壁的巨大血腫，CT顯示一15 x 13 cm 的低密度灶伴高密度影。
圖2
圖2顯示下腔靜脈塌陷。
患者到達急診後首先給予心電監護，快速輸注500 ml生理鹽水後心率和血壓有輕微改善，決定繼續給予葯物治療控制房顫的心室率而不行電轉復。同時給患者置入尿管，但未導出尿液。繼續又補充1000 ml的鹽水後，血壓仍未恢復正常，但心率減慢，降至129 次/分，以地爾硫卓靜脈輸注以控制房顫的心室率。經過24小時的積極搶救治療，總共補充生理鹽水4250 ml，輸血3個單位（壓積紅600 ml），新鮮冰凍血漿4個單位（800 ml）。盡管經過積極的液體復甦，但血壓仍舊難以恢復，開始以靜脈輸注去甲腎上腺素升壓治療。此時患者的腹部明顯緊張，並且疼痛加重，行腹腔內壓（IAP）檢查，測得腹腔內壓為24 mm Hg。馬上請外科會診後認為無手術指征，要求繼續支持治療。6小時後復查腹腔內壓為38mm Hg。
患者的診斷？
腹腔間隔室綜合征
提示：腹腔內壓的正常值為0-5 mm Hg.
本例患者的主要特點是難治性低血壓、尿少、代謝性酸中毒和貧血。CT顯示腹壁血腫和下腔靜脈塌陷。測量膀胱內壓升高，並在急診觀察期間膀胱內壓持續升高。臨床診斷為腹腔間隔室綜合征（ACS），診斷依據包括多臟器功能衰竭、抗凝葯物所致的腹壁血腫以及腹腔內壓升高。
間隔室綜合征（CS）是指因外傷或其他的原因引起體內固定腔室的壓力增加，引起微循環的血流減少，組織缺血和器官功能不全。間隔室綜合征最常發生於四肢，但也可發生於腹腔臟器，典型的臨床表現為「6P」，即肢體出現疼痛（pain）、壓力升高（Pressure）、感覺異常（paresthesias）、皮溫改變（poikilothermia）、肢體麻痹（paralysis）、無脈（pulselessness）。前三個症狀出現較早，後三個症狀為晚期表現。腹痛和腹腔壓力增加可能為腹腔間隔室綜合征的早期徵象，多臟器功能衰竭和體循環低血壓為晚期徵象。
腹腔間隔室綜合征為腹腔內壓（IAP）急性升高所導致的不良生理反應的結果。腹腔間隔室綜合征世界聯合會對腹內高壓（IAH）的定義是腹腔內壓力升高≥12 mm Hg。腹腔內壓持續升高≥20 mm Hg就可能引發的臟器功能不全或衰竭。空腔臟器功能不全也可以是直接受壓的結果。腹腔壓力升高引起組織結構塌陷、血栓形成或腸壁水腫，所引起細菌異位和液體積聚而進一步增加腹腔內壓。細胞水平的氧輸送障礙會引起組織缺血和乏氧代謝，組胺和無羥色胺等血管活性物質分泌增多，內皮的滲透性增加。毛細血管的滲透障礙引起紅細胞對氧的轉運和輸送障礙。
腹腔間隔室綜合征分為原發性、繼發性和慢性三種形式。由腹腔內臟器病變直接所致的稱為原發或急性腹腔間隔室綜合征。如腹部穿透傷、腹膜內出血、胰腺炎、骨盆骨折腹主動脈瘤破裂等。繼發性腹腔間隔室綜合征無可見的腹腔內臟器損傷，但腹腔外的損傷可引起液體積聚，包括大量的液體復甦（＞3 L）、大面積的深層燒傷、外科術後和膿毒症等。肝硬化大量腹水也會引起慢性腹腔間隔室綜合征。
急性腹腔間隔室綜合征危險因素很多，主要包括外科術後、大創傷或燒傷、中心性肥胖高BMI（體重指數）和機械通氣患者的腹壁順應性減低，因胃輕癱、腸梗阻、結腸假性梗阻或腹內或腹膜後腫瘤而使腸管內容物增加；因腹腔積血、氣腹、或腹水致腹腔內容物增加；酸中毒和低血壓時毛細血管滲透性增加和液體積聚；低體溫；大量輸血（24小時超過10 U）；大量液體復甦（24小時大於5 L）；胰腺炎膿毒症等。臨床上也有依諾肝素引起的腹膜後出血和急性腹腔間隔室綜合征的報道。
在患者出現2個或以上的危險因素或進行性臟器功能不全時應考慮到急性腹腔間隔室綜合征，並進行相關檢查。急性腹腔間隔室綜合征的檢查包括系列腹部平片，以尋找游離氣體或腸梗阻。腹部CT檢查可以見「圓腹征」（腹部擴張而使腹腔的前後徑和橫徑的比例增加＞0.80），腔靜脈塌陷或腸壁增厚。此外還應測量腹腔內壓。腹腔內壓的測量可以通過插入Foley導尿管來測定。通過測量膀胱內壓的改變來反映腹腔內壓的變化，兩者的變化相平行。腹腔內壓的正常值隨患者的情況不同而不改變：健康成人為0-5 mm Hg，危重症患者為5-7 mm Hg，開腹患者為10-15 mm Hg，膿毒症休克的患者為15-25 mm Hg，急腹症患者為25-40 mm Hg。Burch和同事們根據膀胱內導尿管所測得的腹腔內壓值將腹腔內壓的升高分成四個級別：I級: 10-15 mm Hg，II級: 15-25 mm Hg，III級: 25-35 mm Hg，IV級：＞35 mm Hg。最近一個多中心前瞻性流行病學研究報告，ICU收住患者的平均腹腔內壓為10 ± 4.8 mm Hg，67.9％的患者的腹腔內壓在正常范圍內(＜12 mm Hg)，32.1％患者有腹內高壓（IAH ＞12 mm Hg），4.2％的患者有急性腹腔間隔室綜合征。腹內高壓的患者中急性腹腔間隔室綜合征的發生率為12.9％。與非腹內高壓組相比，腹內高壓組的死亡率明顯升高。
腹內高壓（IAH）對血流動力學影響是心輸出量減少和每搏量的下降，導致腹腔內腸系膜上動脈和腎動脈的血流的減少，氧消耗增加，動脈氧分壓和pH值下降。心輸出量減少的可能解釋為下腔靜脈受壓，導致靜脈回心血量減少。此外，後負荷的增加也可能為體循環低血壓的原因。腹腔內壓升高致使膈肌下移受限，致使肺和胸壁的順應性減低，從而影響肺的呼吸功能。此外，機械通氣也可能會增加腹內壓。腹內高壓（IAH）也會減少腎臟血流和降低腎小球濾過率。目前對腹內高壓（IAH）的病例生理機制的了解還並不清楚，但並不全是心輸出量減低的結果。腎皮質向髓質的分流也會使腎臟血流減少，高水平的抗利尿激素分泌也可能為腎功能障礙的原因。通常使用腹腔灌注壓（APP）來評價腹部血流障礙的嚴重程度，其計算方法為平均動脈壓減去IAP，APP應維持在50-60mm Hg以上。在預測器官功能不全和患者結局方面，APP要優於IAP、動脈pH、鹼剩餘和動脈乳酸值。
腹腔間隔室綜合征（ACS）的治療包括多個方面，主要取決於患者病情的嚴重程度和基礎病因。由於IAH/ACS 的病因很多，因此尚沒有統一的治療策略。IAH/ACS 的正確治療主要基於以下三個原則：IAP的系列監測，保持良好的體循環灌流和臟器功能的支持，難治性腹內高壓（IAH）需要即刻的外科手術減壓。大多數的III級和所有的IV級腹腔內壓升高的患者都需要外科減壓治療。保守治療適合處發的I級和II級患者。治療方法包括變換體位、胃腸減壓和肛管排氣減壓、液體復甦、利尿和腎臟替代治療，以及經皮導管減壓。
本例患者在經過補充新鮮血漿和維生素K糾正了華法林引起的凝血障礙之後，被送到手術室進行腹壁血腫的切除。術中未發現活動性出血，對傷口進行了止血物的填塞，並保持腹腔開放，降低IAP。第二天患者的病情明顯改善後，患者被再次送入手術室取出填塞物並將腹腔關閉。除了一些血凝塊並未發現活動性動脈和靜脈出血，放置腹腔引流管，進行負壓引流。其後患者的臨床症狀改善和多臟器功能衰竭緩解，最後轉入到普通病房，引流管拔除後出院。
小測驗：
在以下的4名患者中，哪一名患者發生腹內高壓（IAH）或腹腔間隔室綜合征（ACS）的可能風險最大？（D）
A．28歲的急性闌尾炎患者
B．72歲的無症狀的腹主動脈瘤患者
C．66歲的慢性阻塞性肺病急性加重患者
D．58歲的肝硬化腹水的男性患者
答案講解：
在2個或2個以上的危險因子或新發或進行性臟器衰竭的患者應進行腹腔間隔室綜合征（ACS）篩查。急性腹腔間隔室綜合征危險因素很多，主要包括外科術後、大創傷或燒傷、中心性肥胖高BMI（體重指數）和機械通氣患者的腹壁順應性減低，因胃輕癱、腸梗阻、結腸假性梗阻或腹內或腹膜後腫瘤而使腸管內容物增加；因腹腔積血、氣腹、或腹水致腹腔內容物增加；酸中毒和低血壓時毛細血管滲透性增加和液體積聚；低體溫；大量輸血（24小時超過10U）；大量液體復甦（24小時大於5L）；胰腺炎膿毒症等。肝硬化大量腹水也會引起慢性腹腔間隔室綜合征。
在懷疑患者發生腹內高壓（IAH） 或 腹腔間隔室綜合征（ACS）時，你會如何監測患者？C
A． 中心靜脈壓
B． 系列腎臟、輸尿管和膀胱X線
C． 膀胱壓力監測
D． 系列動脈血氣和乳酸監測
通過插入Foley導尿管可以監測膀胱內壓，腹腔內壓的改變與膀胱內壓的變化平行。
主要縮略語：
ACS Abdominal compartment syndrome 腹腔間隔室綜合征
APP Abdominal perfusion pressure 腹腔灌注壓
CS Compartment syndrome 間隔室綜合征
IAP Intra-abdominal pressure 腹腔內壓
IAH Intra-abdominal hypertension 腹內高壓