Ⅰ DIP醫保結算怎麼做看完這篇文章你就懂！
按病種分值付費實質是在當地醫保基金總額控制的基礎上，將病種作為計點單位的醫療服務點數法結算方式。這種支付方式巧妙地將點數法、總額控制、按病種付費三者結合，其制度設計和實施的過程相比於單個支付方式更復雜。前面我們已經講述了病種分值、DIP支付標準是具體
如何計算，這些內容都還在准備階段。當我們DIP試點地區在正式實施階段，又有
哪些關鍵問題需要解決?
DIP作為一種支付方法，最核心的作用就是醫保部門向定點醫療機構進行支付時提供依據，而它們之間具體費用結算流程必須明確。這樣不僅可以使得結算工作有據可依、有章可循，同時也有利於緩解醫療機構的資金運轉壓力，提高費用結算的時效性和准確性。我們
總結和提煉了在費用結算過程中需要重點關注的內容以及關鍵技術，希望對DIP試點城市的結算工作有一定的幫助一、DIP結算的適用范圍適用對象:DIP結算是醫保部門與定點醫療機構之間的一種結算方式，參保人同定點醫療機構的住院費用結算暫不受DIP結算影響。
應用疾病范圍:DIP最大的特點便是基於海量的醫療數據樣本。目前DIP目錄除精神類、康復類及護理類長期住院病例以外，覆蓋近 99%的病例。
二、醫保基金支付費用的計算01.
病組支付標准計算方法計算公式:病組支付標准=DIP分值*結算點值
02.醫保支付費用計算方法計算公式:醫保基金按DIP應支付給定點醫療機構的總住院費用=∑〔(參保人員住院所屬DIP組的病組支付標准-自費費用-特定自付費用-起付線)*醫保報銷比例〕-∑建議扣減費用
03.實例說明我們以國家醫療保障研究院副院長應亞珍曾舉的急性闌尾炎保守治療的例子進行實戰演練，具體情況如下圖:
急性闌尾炎保守治療病種醫保支付費用=〔病種分值(0.306)×結算分值單價(14400元)-自費費用(900元)-特定自付費用(0元)-起付線(600元)〕-建議扣減費用(60元)=2846.4元，如下圖:
注:自費費用為醫療保險葯品目錄、診療項目和醫療服務設施范圍外的醫療費用;特定自付費用是指某些高值材料或項目，按照當地醫保政策規定，須先個人支付一部分，其他部分才計入醫保支付范圍;起付線是指當地醫保政策規定政策范圍內先應由個人支付的部分;醫保報銷比例為當地醫保規定的政策范圍內的支付報銷比例;建議扣減費用是指基於違規行為監管輔助目錄所發現的異常費用。
值得注意的點:當出現極端現象，如自費費用大於病組支付標准與特定自付費用、起付線的差值，會造成DIP應支付結果≤0，則按0予以支付
三、醫保基金的撥付與清算當我們
付多少錢已確定，剩下的就是醫保經辦機構該採用什麼樣的方式付給醫院了。按照《國家DIP技術規范》的要求，一般包括以下四個內容:基金預撥付、月度預結算、年預清算、年度清算。
01.基金預撥付醫保經辦機構按照總額控制指標一定比例設立周轉金，對於兩年內未違反醫療保險有關管理規定及考核結果較好的定點醫療機構，在年初按照上年度該定點醫療機構全年醫保支付總額的一定比例預付給該定點醫療機構。比例由各應用地區根據本地區的實際情況確定，比例多設定為1至2個月。
02.月度預結算從按病種分值的定義上看，醫保機構是年終與醫療機構統一結算。但為了緩解醫療機構的墊付壓力，醫保經辦機構預先給醫療機構結算一部分費用。由於每年的分值價格只能在年底醫療服務活動結束後才能算出，每月是根據當月的情況預估費用，既支付了費用又告知醫療機構分值情況，一舉兩得。分為三個階段實施:
(1)數據匯總階段(次月7日前完成)醫保經辦機構主要工作內容是在確認納入DIP結算范圍病例發生的統籌基金記賬數額、匯總出各定點醫療機構的月度統籌基金記賬費用的前提下，
設定合適的比例確定各醫療機構的月度預結算資金總凱帆額。
(2)預結算數據核對階段(次月15日前完成)醫保經辦機構主要工作內容是在完成月度清算工作前提下，利用DIP輔助目錄，對月度預結算數據進行調校，同時將數據反饋稿歲給各定點醫療機構進行核對。
(3)確定月度預結算結果階段(次月25日前完成)醫保經辦機構在完成月度預結算的一系列指標的計算，形成最終月度預結算結果。數據匯總後提交給相應部門，按照應付款項鍵孫睜向醫療機構撥付。我們用一張圖來進行總結:
03.年預清算年預清算主要是指與醫療機構核對數據及正式清算前進行的數據預處理，包括DIP各項指標的計算以及對醫療機構醫保考核情況的評估。年預清算具體實施流程見下圖:
04.
年度清算年度清算是經辦機構根據年預清算的結果，最終撥付給醫療機構，年度最終撥付金額是年終清算金額與全年月度預結算金額以及預撥付金額之差。具體流程圖如下:
通過深入學習DIP付費結算細則，我們可以從另外一個角度看到因為實施「按月預付、月預結算」的結算細則，DIP縮短了相關監管部門的反饋時間並及時對醫療機構不合理診療行為進行有力的糾正，充分體現了其科學控費的理念。
有話說:文章僅代表個人觀點，若有分析不到位的地方，望大家及時批評指正，十分感謝!
Ⅱ dip醫保付費
2020年10月國家醫保局發布《關於印發區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》
2020年11月國家醫保局發布《關於印發區域點數法總額預算和按病種分值付費試點城市名單的通知》、《關於印發國家醫療保障按病種分值付費(DIP)技術規范和DIP病種目錄庫(1.0版)的通知》
2021年6月-7月國家醫保局組織開展第一批醫保支付方式改革試點交叉調研評估,對試點城市的中期工作進度進行督導
2021年7月國家醫保局發布《按病種分值付費(DIP)醫療保障經辦管理規程(試行)》
2021年10月-11月國家醫保局組織開展第二批醫保支付方式改革試點交叉調研評估,對試點城市終期實際付費工作情況進行評估
2021年11月國家醫保局發布《關於印發DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》
2021年12月71個DIP試點城市分批進入實際付費、第一屆中國CHS-DRG/DIP付費大會在北京召開
2022年4月國家醫保局發布《關於做好支付方式管理子系統DRG/DIP功能模塊使用銜接工作的通知》
DIP的定義按病種分值付費(Diagnosis-Intervention Packet,DIP)是利用大數據優勢所建立的完整管理體系,發掘「疾病診斷+治療方式」的共性特徵對病案數據進行客觀分類,在一定區域范圍的全樣本病例數據中形成每一個疾病與治療方式組合的標化定位,客觀反映疾病嚴重程度、治療復雜狀態、資源消耗水平與臨床行為規范,可應用於醫保支付、基金監管、醫院管理等領域。
在總額預算機制下,根據年度醫保支付總額、醫保支付比例及各醫療機構病例的總分值計算分值點值。醫保部門基於病種分值和分值點值形成支付標准,對醫療機構每一病例實現標准化支付,不再以醫療服務項目費用支付。
DIP結算的適用范圍醫療保險參保人員(含職工社會醫療保險和城鄉居民社會醫療保險參保人員)在定點醫療機構住院發生的醫療總和早殲費用,由醫保經辦機構按照「預算管理、總額控制、病種賦值、月預結算、年度清算」的原則,與定點醫療機構喚沖按DIP方式結算。具備相應診療科目並實際開展業務的定點醫療機構,收治相應病種所發生的醫療總費用均納入DIP范圍。
(一)應用的業務范圍DIP結算暫僅應用於參保人員在DIP試點定點醫療機構發生的應由醫保基金支付的住院費用,由醫療保險經辦機構按照DIP標准和支付政策對定點醫療機構進行結算。各參保人與醫療機構的住院費用結算暫按照既定政策結算和享受,暫不受DIP結算的影響。
(二)應用的醫療機構范圍DIP結算細則暫僅應用於開展DIP試點的所有醫療機構,未開展DIP試點的醫療機構繼續延用原有的結算方式和政策。
(三)應用的疾病范圍DIP基於海量數據樣本,依據診斷與治療的對應關系,自然聚類組合,組別細化、組內變異系數小,組間差異穩定,具備數據真實、客觀屬性,貼近診療行為,易於為醫、患、保三方接受。目前DIP目錄除精神類、康復類及護理類長期住院病例以外,覆蓋近99%的病例,實現了操作便捷與精細應用的平衡,減少醫保支付的風險。
DIP目錄庫應用於醫保付費的標准與條件DIP目錄庫是在疾病診斷與治療方式組合窮舉與聚類的基礎上,確定穩定分組並納入統一目錄管理,支撐分組應用常態化的基礎應用體系。
DIP的分組效能對應用效果有很大的影響。若DIP的分組效能較差,則會導致付費標准不夠精準、DIP中高低費用病例較多等問題。因此,原則上各地方DIP目錄庫構建完成後需要考慮相應的分組效能。
病種分值的計算
病種分值是不同出院病例的標化單位,可以利用該分值實現醫院醫療服務產出的評價與比較,形成支付的基礎。具體計算公式為:
RWi=mi/M
其中,M指全部病例平均住院費用,mi指第i類病種組合內病例的平均住院費用,為綜合反映歷年疾病及費用的發展趨勢,以近3年的往期數據按照時間加權的形式計算該費用均值,如當前年度為2022年,則採用前三年歷史數據,按照2019年:2020年:2021年=1:2:7的比例進行測算。
DIP分值點值的計算(一)DIP預算點值DIP預算點值在每年年初確定,基於該支付方式覆蓋的住院總費用,建立醫保資睜戚金的預估模型、支撐醫保基金全面預算管理,是定點醫療機構落實醫保過程式控制制的重要指標。
計算方法如下:
預算分值點值均值=加權平均年度住院總費用/∑(DIP分值*對應病種病例數量)
其中年度住院總費用採用加權平均的方式計算,與DIP分值的計算過程相似,前3年住院總費用的權重仍為1:2:7。
(二)DIP結算點值DIP結算點值在每年年終或第二年年初確定,以醫保總額預算為前提,用於計算支付標准,與定點醫療機構進行年度清算。
計算方法如下:
結算分值點值均值=(當年醫保基金可用於DIP付費總額/醫保報銷比例)/∑(DIP分值*對應病種病例數量)
基金支付費用的計算(一)病組支付標準的計算方法病組支付標準是在DIP目錄庫、分值點值的基礎上所形成的可用於對定點醫療機構進行清算的醫保費用標准,每一個病種組合均有對應的病組支付標准,依據DIP分值計算並結算費用,具體計算公式如下:
病組支付標准=DIP分值*結算點值
(二)醫保支付費用計算方法對於一般病種分組住院患者,醫療保險經辦機構按照DIP結果進行定點醫療機構住院費用結算,具體計算公式為:
醫保基金按DIP應支付給定點醫療機構的總住院費用=∑〔(參保人員住院所屬DIP組的病組支付標准-自費費用-特定自付費用-起付線)*醫保報銷比例〕-∑建議扣減費用
注意:如出現極端現象,如自費費用大於病組支付標准與特定自付費用、起付線的差值,會造成DIP應支付結果≤0,則按0予以支付。
DIP付費發展現狀據統計,國家71個DIP試點城市覆蓋我國基本醫保參保人員3.19億人。除國家試點外,目前已有11個省(區)的38個城市開展省級DIP試點改革,覆蓋面進一步擴大。