⑴ 氣流沖擊法排痰的原理及操作步驟（內附視頻）
呼吸機相關性肺炎(VAP)是ICU患者中最常見的感染。VAP會惡化臨床結局和加重經濟負擔。 根據中華醫學會重症醫學分會關於《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南（2013》推薦的VAP集束化預防策略有包括嚴格執行手衛生、使用洗必泰進行口腔護理、床頭抬高、經鼻腸管行營養支持、定期監測氣囊壓力等，但除此之外VAP的一個重要的原因是聲門下氣囊上聚集的分泌物墜入 ，因此，預防吸入可以降低VAP的發生率。然而，定期的氣囊壓力檢測可以阻擋分泌物的墜入，但是很難將其被清除，加上隨著時間的推移，在聲門下分泌物容易滋生大量的細菌。一旦氣囊放氣(例如，在拔管或更換套管) ，分泌物吸入會導致VAP。因此，聲門下分泌物引流變得重要。目前，臨床上清除氣囊上滯留物的方法主要為聲門下分泌物引流（ subglottic secretion drainage，SSD ）和氣流沖擊法。SSD法在安全性及效益成本上尚存在一些爭議，因此並沒有得到廣泛的開展。而氣流沖擊法主要採用的是簡易呼吸器聯合人工手法清除氣囊上滯留物，該方法簡單可行，成本低，易於開展。本文就氣流沖擊法清除氣囊上滯留物的原理、操作以及注意事項進行探討。
· 聲門下氣流沖擊法排痰的原理 ·
自20世紀90年代起，北京朝陽醫院開始使用簡易呼吸器產生的高流量氣流將分泌物從聲門下排出到口腔的方法。這種方法稱為快速氣流沖擊法，已被中國大陸超過50個ICU使用。
此操作的基本原理是在氣囊收縮期間增強患者的咳嗽以排出聲門下分泌物。當插管的患者呼氣或咳嗽時，如果氣囊同時放氣，患者的快速呼氣流將通過放氣袖帶周圍的空間，將聲門下分泌物帶向口咽，然後這些分泌物可以通過口腔抽吸輕松清除。在很多時候插管患者產生的呼氣流量可能不足以排出聲門下分泌物，通過擠壓簡易呼吸器產生的高流量增強咳嗽效果。
· 適應症與禁忌症 ·
適應症為 ①經口氣管插管行機械通氣患者；② 預估插管時間≥48h。
禁忌症為 ①忌仰卧位患者（例如頭部和/或頸部損傷，顱內壓>20mmHg，近期的硬膜外脊椎輸注或脊椎麻醉）②急性呼吸窘迫綜合征患者或呼氣末正壓 ≥10cmH2O且吸入氧濃度 ≥80%;③ 嚴重肺大泡者;④血流動力學不穩定者。
· 操作步驟 ·
①操作前30分鍾暫停腸內喂養，預給氧時間2min。氣囊壓力維持在25-30cmH2O；
②兩名操作人員進行操作，並分別站在受試者床的兩側，先清除患者氣道及口鼻腔內的分泌物；
③患者取平卧位，斷開呼吸機，1名操作者將呼吸器連接氧氣瓶後並調節氧流量為10L/min
，與患者氣管插管相連，輔助患者同步呼吸，待患者在吸氣末呼氣初肺部氣體充盈最大化時，
再次快速擠壓呼吸囊，另1名護士同步將氣囊放氣，待肺部氣體即將排完時給氣囊充氣，同樣利用集痰器收集沖擊到口咽部的氣囊上分泌物，並重新調整氣囊壓力；
④上述2種操作均可重復進行 1~2 次，直到完全將氣囊上滯留物清除為止，操作過程中密切觀察患者的生命體征；
⑤當滿足下列條件之一，終止操作:(1)SpO2≤90%;(2)心率增加20%;(3)患者不適(4)新發心律不齊。
操作視頻：
視頻來源於Li,
Y., Yuan, X., Sun, B., Li, H. C., Chu, H. W., Wang, L., Zhao, Y., Tang,
X., Wang, R., Li, X. Y., Tong, Z. H., & Wang, C. (2021). Rapid-flow
expulsion maneuver in subglottic secretion clearance to prevent
ventilator-associated pneumonia: a randomized controlled study. Annals
of intensive care, 11(1), 98.
https://doi.org/10.1186/s13613-021-00887-5（侵刪）
· 思考與討論 ·
清除氣囊上滯留物最關鍵的一步是需要氣流高速通過氣囊與氣管壁之間，肺部氣體越充盈，其呼出流速就越大。但高潮氣量或者高壓力是否會產生氣壓傷？
· 總結 ·
利用簡易呼吸器聯合人工手法清除氣囊上滯留物，該方法成功的關鍵在於操作者之間的配合要熟練，擠壓呼吸器與氣囊充放氣的時機要保持高度一致，才能達到清除分泌物的目的，如果氣管導管氣囊放氣沒有與擠壓簡易呼吸器完全同步，就會發生誤吸。
· 參考文獻 ·
[1]Li
J, Zong Y, Zhou Q, Dai H, Wang C. Evaluation of the Safety and
Effectiveness of the Rapid Flow Expulsion Maneuver to Clear Subglottic
Secretions in Vitro and in Vivo. Respir Care. 2017;62(8):1007-1013.
doi:10.4187/respcare.05348
[2]Li,
Y., Yuan, X., Sun, B., Li, H. C., Chu, H. W., Wang, L., Zhao, Y., Tang,
X., Wang, R., Li, X. Y., Tong, Z. H., & Wang, C. (2021). Rapid-flow
expulsion maneuver in subglottic secretion clearance to prevent
ventilator-associated pneumonia: a randomized controlled study. Annals
of intensive care, 11(1), 98. https://doi.org/10.1186/s13613-021-00887-5
[3]汪桂亮,劉亞雲,湯雲,於濤,王奎,姜夢柯.氣流沖擊法清除氣囊上滯留物對重症腦出血患者腦血流動力學的影響[J].護理學雜志,2021,36(17):57-59+77.
[4]樊華,宋瑰琦,陳霞,曹教育,周樹生.兩種氣流沖擊法對清除氣管插管氣囊上滯留物的效果研究[J].中華護理雜志,2018,53(05):553-557.
[5]宗雅娟,吳小忠,周姣,谷麗寧,高偉偉,范麗雲,胡煥南.氣流沖擊法聯合間斷聲門下吸引預防氣管插管患者呼吸機相關肺炎的應用效果研究[J].中華醫院感染學雜志,2017,27(21):4865-4868.
[6]李潔,宗雅娟,周全,萬娜,孫兵,代華平,王辰. 氣流沖擊法清除氣囊上滯留物操作的安全性與有效性評價——體內體外試驗研究結果[C]//2014國際呼吸治療研討會暨第八屆兩岸呼吸治療論壇論文匯編.[出版者不詳],2014:102.