壓瘡傷口測量方法

『壹』 壓瘡的評估方法採用什麼方法進行評估

壓瘡多發生在長期卧床而生活不能自理者，人們常將其稱之為褥瘡或者床瘡。它不僅指來自於床的壓力，還包括任何局部受到長時間的壓力所致的皮膚、皮下組織，甚至肌肉發生的變化。壓瘡如果不注意防治，不但會影響疾病的治療效果，還將延長患者的住院時間以及增加醫療費用，一旦惡化可危及生命。所以在臨床護理工作中，應有針對性地對患者提供個性化的護理方案。為住院患者做全面、合理、科學的護理評估對壓瘡的預防和治療尤為重要。
1 全身性評估
1.1 內容 包括潛在性疾病（糖尿病、貧血、自身免疫性疾病、惡性疾病等）；血液循環系統功能；營養狀況（飲食習慣及飲食結構）；肥胖；感覺性或者運動性障礙性疾病；心理狀態；年齡；全身用葯情況；認知功能；經濟能力（作為選用材料的參考）等。
1.2 目的 全身性評估的目的既要治療原發病，又要確定患者的關注。
2 局部性評估
2.1 內容 創面的類型以及其所處的癒合階段；創面的大小、深度以及組織丟失量的估計；創面局部臨床表現如濕潤或者乾燥脫水、壞死組織量與肉芽組織的生長情況、滲出物的特點與多少、局部溫度、異物（環境異物，如灰塵；敷料纖維或手術縫線）；局部感染體征；創面的解剖部位；影響壓瘡癒合的主要因素（壓力、剪切力、摩擦力或潮濕）等。
2.2 目的 局部性評估是對創面護理的整體思考，准確、細致、全面的創面評估在正確護理中至關重要。
3 壓瘡危險因素的評估
早期識別壓瘡發生的危險因素是預防患者壓瘡的關鍵。壓瘡的發生率已成為評價護理質量的一項重要敏感性指標。只要護士對患者存在的壓瘡危險因素做出恰當的科學的評估，並有針對性地進行護理干預，就可以提高護理質量。
3.1 壓瘡的高危人群 近年來，國內外學者對壓瘡的高危人群已進行了較詳盡的研究。根據英國皮膚及傷口護理中心和美國國家壓瘡顧問委員會提供的資料，結合我國的臨床護理實際情況，我們對具有壓瘡危險因素的高危人群進行擬定如下[1]：意識不清，大小便失禁，缺乏自理能力，感覺、運動能力減弱或消失；危急重症、嚴重的慢性或終末期疾病；營養失調嚴重、中度以上貧血，身體極度瘦弱；嚴重脫水，嚴重水腫；疼痛及其他原因所致固定而產生制動：如骨折後上支架、石膏、夾板等；心血管疾病如心衰、糖尿病及其他疾病所致的周圍血管疾病；腰以下手術，手術時間大於2h；組織創傷、燒傷、燙傷等；長期使用鎮靜劑、類固醇、毒性葯物導致機體抵抗力及活動能力下降；入院時已有壓瘡、陳舊性壓瘡史（1年內），年齡≥65歲。
3.2 壓瘡危險因素的量表評估 應用壓瘡危險因素評估量表可預防和篩查易於發生壓瘡的患者[2]。
3.2.1 Braden量表的應用 Braden評估量表包含6個危險因素，即感覺、潮濕、活動、移動、營養、摩擦和剪切力。每個因素分為4個等級分（1-4分），僅摩擦和剪力分為3個等級分（1-3分），1分為高危險，3或4分為低危險。評分值越少，壓瘡發生的危險性越高。6項累計總分<12分，預示有壓瘡發生高度危險；總分12-14分為中度危險；15-17分為輕度危險；≥18分認為無壓瘡發生危險。此評分方法目前已在世界上多數醫療機構中應用。Braden評估量表的內容和項目與壓瘡的形成因素相符，尤其適用於老年及內外科的患者。
3.2.2 Norton量表的應用 Norton評估表量包括5個危險因素：身體一般狀況、精神狀況、活動能力、運動能力和大小便失禁，每項1-4分。分值在15-19分可能發生壓瘡；≤14分有發生壓瘡的高危險；<12分屬高危組。Norton量表在臨床應用也很廣，評估項目較少，易於護理人員掌握，但不夠全面，其信度和效度較Braden評估量表低。主要適用於老年患者。
3.2.3 Waterlow量表及其他 Waterlow壓瘡量表包括移動力、失禁、營養狀態、年齡、身高、體重、胃口、神經感覺以及葯物。若總分>10分，說明有壓瘡發生的危險性；>15分有高危險性；>20分有極高危險性。此種方法特異度很低，敏感度卻很高。其他壓瘡評估量表還有華西醫科大學評估表（WCUMS評估表）、Andersen量表、Medley量表等，在臨床工作中應用較少。
通過多年分析患者的資料，結合自己的臨床經驗，我們認為Braden評估量表是較理想的壓瘡危險因素評估量表，應用Braden量表可以早期系統客觀地判斷病人是否存在發生壓瘡的可能，並進一步實施有針對性的預防措施，使醫療護理資源得以合理分配和利用。
壓瘡是臨床護理工作中的重大難題之一，對壓瘡易患因素或創面進行正確的評估，是採取行之有效的防護措施、制定護理計劃必不可少的。護理人員也要做好健康宣教工作，增強責任心，取得病人及家屬的支持與配合。將防治壓瘡工作制度化、程序化，提高護理質量。

『貳』 評估壓瘡有哪些方法

壓瘡的分類
I期具有30min不消失的紅斑，但皮膚完整；II期損害累及表皮或達到真皮，潰瘍表淺，可表現為皮膚擦破，水泡或淺火山口狀改變；III期損害涉及皮膚全層及皮下脂肪組織；IV期深層組織的損害，穿透皮下組織直到筋膜肌肉、骨骼和關節。
壓瘡的治療和護理
依傷口嚴重程度而有所差異：I期防止局部受壓，保持局部乾燥，用25%的硫酸鎂加熱濕敷，對早期局部紅腫效果好。II期可採用高流量吹氧，實驗證明1～2小時可行成瘢痕，老年人可用紫外線照射治療。III期用付方新諾明0.5g，氟哌酸0.5g加紅外線照射治療效果較好。用白蛋白塗在創面表面，再將頭孢氨苄粉均勻撒與創面，用無菌紗布壓敷葯粉數分鍾，使葯粉和創面充分接觸，外再蓋無菌紗布。IV期採用全身治療和局部治療相結合的方法，可收到滿意的效果，其中全身治療主要改善血液循環，補充營養和提高機體抵抗力，局部給予清創（如果是糖尿病病人同時還要控制血糖），每天增加換葯次數。
在臨床工作中，要有效的預防壓瘡的發生，就要對每個卧床病人進行充分的評估及相關因素的掌握，做到有的放矢，對外帶壓瘡者，盡到告知義務，對高危人群做到重點交班，重點觀察重點護理，同時一旦發生壓瘡應積極的治療，盡量減輕病人的痛苦

『叄』 Braden壓瘡評分法具體怎麼評的誰知道啊

Braden評分表是判斷壓力性潰瘍風險的重要評估方法。 評估的具體方法是：

1、感知能力：對壓力引起的不適的反應能力。 1點是完全限制，其中大多數是2點，3點是輕微限制，4點沒有損壞。

2、濕度：皮膚接觸水分的程度。 持續濕度為1分，濕度為2分，偶爾潮濕為3分，稀有水分為4分

3、活動能力：卧床1點，椅子2點，偶爾步行3點，經常步行4點。

4、流動性：絕對不允許移動1點，非常限制2點，稍微限制3點，並且不限制4點。

5、摩擦力和剪切力：1分表示問題，2分表示潛在問題，3分表示沒有問題。

6、營養攝入：極差1點，可能少於2點，足夠3點，豐富4點。分數低於11的列為高風險，危險等級為12到14，危險等級為15到17，危險等級大於或等於18。

(3)壓瘡傷口測量方法擴展閱讀

美國全國壓瘡顧問小組2007年最新分類

（1）可疑的深部組織損傷皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現顏色改變如紫色或褐紅色，或導致充血的水皰。與周圍組織比較，這些受損區域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發熱或冰冷。

（2）第一期壓瘡淤血紅潤期——「紅、腫、熱、痛或麻木，持續30分鍾不褪」在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。

（3）第二期壓瘡炎性浸潤期——「紫紅、硬結、疼痛、水皰」，真皮部分缺失，表現為一個淺的開放性潰瘍，伴有粉紅色的傷口床（創面），無腐肉，也可能表現為一個完整的或破裂的血清性水皰。

（4）第三期壓瘡淺度潰瘍期——表皮破損、潰瘍形成。典型特徵：全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確，可能包含有潛行和隧道。

『肆』 正確測量壓瘡面積的大小

壓瘡
壓瘡又稱壓力性潰瘍、褥瘡，是由於局部組織長期受壓，發生持續缺血、缺氧、營養不良而致組織潰爛壞死。皮膚壓瘡在康復治療、護理中是一個普通性的問題。據有關文獻報道，每年約有6萬人死於壓瘡合並征。
又稱
褥瘡，壓力性潰瘍
英文名稱
pressureulcers
就診科室
外科
常見病因
壓力因素，營養狀況，皮膚抵抗力降低
傳染性
無
快速
導航
臨床表現診斷治療
病因
1.壓力因素
（1）垂直壓力引起壓瘡最主要的原因是局部組織遭受持續性垂直壓力，特別在身體骨頭粗隆凸出處。如果長期卧床或坐輪椅、夾板內襯墊放置不當、石膏內不平整或有渣屑、局部長時間承受超過正常毛細血管的壓迫，均可造成壓瘡（一般而言皮膚層下的血管可承受的壓力約為32mmHg左右，假若超過以上的壓力，局部血管便可能扭曲、變形而影響到血流的通過，則有缺血的現象）。
（2）摩擦力摩擦力作用於皮膚，易損害皮膚的角質層。當病人在床上活動或坐輪椅時，皮膚可受到床單和輪椅墊表面的逆行阻力摩擦，如皮膚被擦傷後受到汗、尿、大便等的浸漬時，易發生壓瘡。
（3）剪力所謂剪力是一個作用力施於物體上後導致產生一平行反方向的平面滑動，是由摩擦力與垂直壓力相加而成。它與體位關系密切，例如平卧抬高床頭時身體下滑，皮膚與床鋪出現平行的摩擦力，加上皮膚垂直方向的重力，從而導致剪力的產生，引起局部皮膚血液循環障礙而發生壓瘡。
2.營養狀況
全身營養缺乏，肌肉萎縮，受壓處缺乏保護，如長期發熱及惡病質等。
全身營養障礙，營養攝入不足，出現蛋白質合成減少、負氮平衡、皮下脂肪減少、肌肉萎縮，一旦受壓，骨隆突處皮膚要承受外界壓力和骨隆突處對皮膚的擠壓力，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護，引起血液循環障礙出現壓瘡