A. 根管充填的具體步驟
一、根管充填的時機
患者的症狀和體征、牙髓和根周組織的狀況及治療的復雜程度決定根管治療的次數和根充的時機。一般認為,患者診斷為急性根尖炎,存在急性症狀時,是根充的禁忌證。對於牙髓炎的病例,不管炎症的狀態如何,在治療過程中完全去除了感染的牙髓和完善的根管預備後,在時間允許的條件下,可以一次完成根充。對於牙髓壞死和慢性根尖炎的病例,也可以一次完成根充。但多數研究表明,在根管內封Ca (OH) 2糊劑1 周後再進行根充有利於根尖病變的癒合和長期療效。根管內無滲出,用紙捻將根管內完全乾燥是根充的前提。對於根尖炎或根尖囊腫,根管內有持續滲出的情況下,不能即刻進行根充,應在根管內封Ca (OH) 2 糊劑1 周,減低或控制滲出後再行根充。患牙臨床檢查無異常表現是可行根充的另一項條件。
二、根管充填應達到的標准
理想的根充應是根充材料將根尖區牙本質牙骨質交界處以上的根管三維空間嚴密封填。臨床判斷根充的質量只能用X 線根尖片按「恰填」、「差填」和「超填」評定。評定標准包括兩方面: ①根充材料與管壁(僅能顯示近遠中壁) 緊密貼合,管壁無X 線透射影像; ②根充材料應達到根尖區牙本質牙骨質交界處。根據大量離體牙的測量發現:牙本質牙骨質交界處距根尖孔外緣約015～110 mm;根尖孔的位置不一定在牙根最尖處,根尖孔外緣距牙根最尖處(即X 線片的根尖) 約015～110 mm。因此臨床上將標準定為根充物應距X線根尖015～210 mm。當上述2 條標准均達到,為「恰填」;當第1 條和(或) 第2 條標准未達到,為「差填」;當第1 條達到但根充物超出根尖孔時,為「超填」;當X 線片顯示根充物距X 線根尖僅有1 mm 或115 mm ,而根尖部顯示出未被充填根管的透射影像時,為「差填」;當根充物與X 線根尖平齊時,即為超填表現。臨床研究證實,根充「恰填」患牙的療效均優於「差填」和「超填」者。然而,盡管沒有足夠的證據,一部分學者在採用熱牙膠垂直加壓技術時,願意將根充物充填到與X 線根尖平齊或稍微超填(apical puff) 的位置,作為根尖區和側副根管嚴密充填的指征。
三、根充材料的選擇
牙膠是目前使用最廣泛的根充材料,牙膠尖和根充糊劑(sealers) 結合是臨床最常用的方法。單純糊劑根充或銀針與糊劑結合根充存在較多問題,是不可取的方法。牙膠尖的主要成分為20 %的牙膠、75 %的氧化鋅和少量的蠟、松香、著色劑、抗氧化劑和重金屬鹽。牙膠尖有標准型和非標准型。標准型牙膠尖與ISO 標準的根管銼有相同的形狀和錐度,如0102 、0104 和0106 錐度等,多用於側壓法充填。非標准牙膠尖一般尖端很細,而體部較粗,不同部位有不同的錐度,形狀和錐度隨型號變化而不同,多用於垂直加壓技術或側壓法的副尖。牙膠本身不利於細菌的生長,可直接使用; 如果被污染,將牙膠尖浸入1 %或更高濃度的NaOCl 溶液中1 min ,即可起到滅菌作用。根充糊劑對形成嚴密根管封閉,包括側副根管和牙本質小管的封閉具有關鍵作用。不論是側壓法或垂直加壓法,均需結合糊劑使用,糊劑同時具有潤滑牙膠的作用,可減小根充時的摩擦力。由於根充糊劑的凝固收縮、在唾液和組織液中的溶解、充填時易產生氣泡及難以控制充填深度,單純使用糊劑根充是不適當的,糊劑必須與牙膠結合應用。根據其主要成分,根充糊劑大致分為4 種:氧化鋅基質如Tubliseal、氫氧化鈣基質如Sealapex、樹脂基質如AH2Plus 和玻璃離子如Ketac2Endo 等。
四、根充方法的選擇
側壓法和垂直加壓法是經典的根充方法,兩者對根充的封閉效果相似,主要根據醫生的意願和習慣來選擇。兩種方法均需結合根充糊劑使用。對於一些特殊病例最好採用垂直加壓法,如:根管內吸收、根尖狹窄處破壞、根尖孔開放、根側病變需要封閉側副根管或多根尖孔的封閉等。
五、側壓法技術(lateral condensation)
是目前臨床最常用、牙科學校普遍教授的根充方法。適用於絕大多數根管,但對於嚴重彎曲根管、根管內吸收、根尖孔開放或破壞等有一定難度。一般要求預備後的根管為連續的錐形,並有良好的根尖止點。側壓法的優點:使用器械較少,操作簡單,根管封閉效果良好,能有效控制根充牙膠尖的長度,再治療容易,便於樁核製作。
1. 操作步驟和技術要點:
(1) 主牙膠尖選擇:與主銼一致的主牙膠尖能進入根管,比工作長度(work length , WL) 短015 mm , 並在根尖區1～3 mm有緊縮感。否則,應逐次切除牙膠尖尖端015～1 mm ,直到獲得合適的長度和緊縮感。然後,用主牙膠尖X線照相進行評價: ①合適的主牙膠尖:比WL 短015 mm ,在根尖區1～3 mm 有緊縮感,根管中下1/ 3 至根管口有側壓的空間。②主牙膠尖不能達到合適的長度:常見原因為根管中下1/ 3 預備後三維形態不足、根尖區牙本質碎屑堆積、肩台存在、根管彎曲及主牙膠尖選擇過大等,應進一步進行根管預備或更換主牙膠尖。③主牙膠尖合適,但根管冠2/ 3 無側壓空間,根充前應重新預備根管。④主牙膠尖超出根尖孔、在根尖區與根管壁不密合或呈彎曲狀,說明主牙膠尖過小,應重新選擇大號的牙膠尖。
(2) 側壓器的選擇和預插:側壓器有帶柄(hand spreader)和不帶柄(finger spreader) 兩種,由不銹鋼或鎳鈦材料製成。規格有ISO 標準的0102 錐度(20 # 、25 # 、30 # 、40 # 、50 # 、60 # ) 和與非標准牙膠尖相應的大錐度側壓器。不帶柄側壓器手感明確,便於控制,較帶柄側壓器更常用。在根充前應預先試插(prefit) 側壓器;要求側壓器與主銼一致,能自如進入根管,比WL 短1～2 mm;對於彎曲根管應做側壓器預彎或採用鎳鈦側壓器;側壓器上應有止動片標識,側壓深度為WL 減去1 mm。側壓時力量的大小文獻報道差異較大,約為1～3 kg。
(3) 糊劑充填:輸送根充糊劑方法很多,如主牙膠尖、螺旋充填器、銼或擴大器、超聲銼和光滑髓針等。對於側壓法,根充糊劑應放到WL ,塗滿根管壁,而無需充滿根管。
(4) 主牙膠尖充填:主牙膠尖蘸滿一層根充糊劑,輕輕插入根管到達相應長度(WL 減去015 mm) ,停留20～30 s 使其穩定。此時,由於壓力的存在,患者可能有輕微不適,屬正常反應,應預先告訴患者。
(5) 側壓和副尖充填:預選的側壓器輕輕旋轉垂直插入到相應長度(WL 減去1 mm) ,停留1 min 使主牙膠尖產生形變,旋轉90°～180°冠向取出側壓器。副尖蘸上糊劑放到側壓器的深度,副尖大小應與側壓器一致或小一號,逐漸向冠方側壓充填,直到側壓器只能進入根管口下2～3 mm 為止。
(6) 充填完成和髓腔的處理:用加熱的垂直加壓器、挖匙、小號充填器或專門的加熱設備從根管口切除牙膠,用垂直加壓器壓實根管口牙膠,形成良好的冠部封閉效果。用棉球清除髓腔內的根充糊劑和牙膠,拍X 線片判定根充情況。然後,根據不同情況選擇暫封、永久充填或樁核製作。
2. 側壓法根充的問題與對策
(1) 適應證選擇時應注意幾種特殊情況: ①彎曲根管:事實上,所有的根管都有一定彎曲,側壓法對大多數彎曲根管的充填是適合的。但對於充填嚴重彎曲和分叉根管有很大困難,側壓器難以進入形成有效的側壓,採用熱牙膠垂直加壓技術更為可行、有效。②根尖孔未閉合或破壞:對於根尖孔未閉合的病例應進行根尖誘導成形,採用Ca (OH) 2 或MTA 充入根管根尖1/ 3 。如果進行根充,應選擇和修剪大號主牙膠尖,以適應根尖區的形態,採用熱牙膠垂直加壓技術。對於根尖區外吸收、根尖孔破壞、根尖孔預備過度、根尖孔拉開、多根尖孔和根側病變的病例最好採用熱牙膠垂直加壓技術。③「C」形根管:多發生於下頜第二磨牙,變異很大,有很多不規則的交通支,首選熱牙膠垂直加壓技術。
(2) 主牙膠尖不能達到工作長度:主要原因為牙本質碎屑堵塞根尖區,肩台形成,根管錐度不足或連續性差,人造根管形成或彎曲根管變直,WL 喪失,牙膠尖過大或錐度不標准等。處理方法:診斷絲照相確定問題所在,再次用主銼預備根管達根尖區,並大量沖洗。根管重新乾燥後,應再次用主牙膠尖確定。
(3) 主牙膠尖無緊縮感:可能的原因:主牙膠尖過小,錐度不良;根管預備錐度不連續,根尖孔移位和變形;根管內牙本質碎屑殘留等。處理方法:採用不同的方法改變主牙膠尖尖部的錐度,如使用牙膠尖尺,將過細的牙膠尖每次切去015～1 mm ,化學方法或加熱方法。但是根尖區預備到25～40 # ,一般緊縮感不明顯,主銼在40 # 以上時緊縮感才較明顯。因此,主牙膠尖有無緊縮感不是根充的必要條件。
(4) 根尖區根充物不緻密:原因為根尖區欠通暢或錐度不充分,側壓器不能達到根尖部;副牙膠尖未蘸根充糊劑,或長度不夠,達不到側壓器所到達的深度,或根尖部過度彎曲;側壓器過大;根充糊劑過多;根尖區過多牙本質碎屑堆積。根據不同原因,採用相應的處理方法。
(5) 側壓器不能達到根尖區:原因有根管的形態和錐度不足,側壓器過大,側壓器未適當預彎等。在根充之前一定要預先試插側壓器,確保能自如進入根管比WL 短1～2mm ,並有足夠的側壓空間。
(6) 側壓器帶出牙膠尖:原因是糊劑太多,根管乾燥不良,主尖過小,根管壁不規則,側壓器進入根管前未擦凈糊劑,側壓器過度彎曲變形,在彎曲根管中過度旋轉側壓器,在拔出之前側壓器未充分鬆懈等。
(7) 副牙膠尖不能進入:原因為副尖過大或錐度不良,側壓器太小或側方壓力過小不能形成足夠的間隙,根管預備錐度不足,側壓過程中主牙膠尖移位,副尖尖端捲曲變形,根充糊劑開始變硬等。
B. 根管治療填充
首先，其實不管是做哪種影像學檢查都是會有輻射的，不管是拍x片或CT等等，但相對牙片照射面積小，所以輻射程度也會稍弱一點。
其次，根管長度如果在根充前測量過，一般情況下問題是不大的，除非你的牙根根尖部有嚴重的彎曲，但這種情況比較少見；出現咬合痛或脹痛很有可能是根尖的炎症沒有完全消除便進行了根充，也可能是咬合調的過高，第一種情況如果患牙周圍牙齦沒有腫脹，滲出，瘺管，而且過段時間症狀消失，即可不用再處理，但如果有上述症狀便要從新治療；第二種情況自己可以感覺一下口腔兩邊牙齒咬合是否對稱，如果患側感覺較高，可以去醫院調合即可。
希望可以幫到你~~~
C. 口腔執業助理醫師考點：根管治療根尖預備法
將初尖銼預彎成與根管彎曲度一致的形狀，輕輕插入根管，轉動器械進行根管擴大。順時針方向旋轉30-60度，然後輕輕向下加壓逆時針方向旋轉30-60度，最後向外提拉退出器械，這種切削模式類似於上手錶發條的方法。預備過程中每退出或更換一次器械，應用生理鹽水和3%過氧化氫液交替沖洗根管(推薦使用2.5%次氯酸鈉)。根尖預備的最大號器械應比初尖銼大2-3個號。為防止在預備過程中發生根管阻塞，在換用大號器械之前，可先用小一號器械插入根管內，去除根管內的牙本質碎屑，並用沖洗液沖洗並潤滑根管壁。以根管工作長度20mm、初尖銼15#的根管為例，根尖預備時器械進入根管內的順序依次為：15#-20#-15#-25#-20#，每個器械的操作長度均為20mm.
1根管預備的目標
① 生物學目標
去除根管系統內的全部(壞死)牙髓組織、細菌及其代謝產物(LPS、毒素、酶等) 。
② 機械力學目標
使根管系統形成一定的錐度,以利於根管的充填
保持根管系統原有的解剖形態
維持根尖孔的位置不變
並保持根尖孔盡可能的小
根尖狹窄區明顯,明顯的停頓
2 根管預備的基本原則
① 根尖1/3預備之前一定要有準確的工作長度;
② 根管預備時一定保持根管濕潤
③ 預備過程中每退出或換用一次器械需用根管沖洗液沖洗根管，防止碎屑阻塞
④ 根管銼不可跳號
⑤ 對彎曲根管，根管銼應預彎
⑥ 為便於根管充填，根尖最小擴大為25#
⑦ 主尖銼一般比初尖銼大2-3號
3 根管預備的質控標准
① 選擇的側壓器應能自如地到距工作長度1-2mm處
② 主牙膠尖可以較容易地進入到根管的尖部
③ 盡可能保持根尖狹窄區的原始位置和大小
④ 根尖狹窄區明顯，有明顯的停頓
⑤ 根管壁光滑無台階
⑥ 預備後的根管形態為冠方大根端小的連續錐形、無偏移
4現代根管預備的主要特點
① 採用根管分段預備
將根管分為根上部直通道和根尖三分之一區域,分段進行預備,採用的方法常是綜合了逐步深入和逐步後退的方法。根管通道預備通常採用機動旋轉器械,逐步深入法;根尖部分預備一般採用手動器械和機動旋轉器械預備,手動器械通常採用逐步後退法。
② 根尖部預備的不銹鋼器械常規預彎
牙齒在根尖部均有不同程度的彎曲,為了確保根尖部原有解剖形態及根尖孔的位置在預備後不發生變化,應將尖部不銹鋼器械預彎。根尖部預備的`不銹鋼器械預彎的必要性。預彎器械,能夠保持根尖孔的形態。尖端沒有預彎很容易造成根尖部形成台階( ledging) 、偏移( transportation) 、折裂( ripp ing) 、裂開( zipp ing)以及穿孔(perforation)等。
③ 根尖部預備的大小要與根充時的主牙膠尖相適應
這里涉及到主尖銼和初尖銼的問題,初尖銼( initial ap icalfile, IAF)是指到達牙齒操作長度並與根管壁有摩擦感的第一根銼;主尖銼(master ap ical file, MAF)是指根尖部預備的最大號根管銼,主尖銼一般比初尖銼大2～3 個號,臨床常預備至25#或30#。根管充填時,主牙膠尖的大小也應與主尖銼大小相同。
④ 根管內玷污層的去除受到重視
在根管預備過程中,根管內的感染物質、擴銼的碎屑可以形成類似膜狀或不規則團塊狀粘附於根管壁上,一般的沖洗液如生理鹽水、30 ml/L過氧化氫溶液等都難以去除,而根管壁玷污層的殘留能夠導致根管糊劑或封閉劑無法封閉側副根管,使根管充填物與根管壁之間產生微滲漏。因此,根管內玷污層的去除應受重視。EDTA和次氯酸鈉溶液可以較好的去除根管玷污層,另外,超聲根管預備法對去除玷污層也有良好的療效。
⑤ 新技術、新方法、新設備的大量推廣和應用
如機動根管預備設備、大錐度鎳鈦根管預備器械、超聲根管預備器械,大大提高了根管預備的速度和清除根管內感染物質的能力,對鈣化、變異和彎曲等根管的治療有了很大的進步;大錐度鎳鈦器械的錐度明顯大於ISO標准(2% ) ,達到6%甚至更大,使預備後的根管呈一個明顯的漏斗形,便於加壓充填。
在根管預備過程中有一點還是應該值得引起大家注意的，在臨床操作中,我們的口腔醫生通常十分注重根管預備的便利性,洞壁切割較多,有忽視保護牙體正常組織之嫌,這點應該引起臨床工作者的重視。
D. 我的牙根是彎的，但需要做根管治療，塘沽口腔醫院跟我做不了，讓我去市裡口腔醫院，那邊能做嗎
要是彎的很厲害哪兒也做不了，因為器械都是直的，而且彎曲度是有限的，超出范圍折斷在你根管里就更麻煩了。。。你可以去天津醫科大學口腔醫院看看，或者天津市口腔醫院，一般說來這倆要是都做不了就不太可能有地兒能做得了了。。。
E. 根管充填的具體步驟是什麼
一、根管充填的時機
患者的症狀和體征、牙髓和根周組織的狀況及治療的復雜程度決定根管治療的次數和根充的時機。一般認為,患者診斷為急性根尖炎,存在急性症狀時,是根充的禁忌證。對於牙髓炎的病例,不管炎症的狀態如何,在治療過程中完全去除了感染的牙髓和完善的根管預備後,在時間允許的條件下,可以一次完成根充。對於牙髓壞死和慢性根尖炎的病例,也可以一次完成根充。但多數研究表明,在根管內封Ca (OH) 2糊劑1 周後再進行根充有利於根尖病變的癒合和長期療效。根管內無滲出,用紙捻將根管內完全乾燥是根充的前提。對於根尖炎或根尖囊腫,根管內有持續滲出的情況下,不能即刻進行根充,應在根管內封Ca (OH) 2 糊劑1 周,減低或控制滲出後再行根充。患牙臨床檢查無異常表現是可行根充的另一項條件。
二、根管充填應達到的標准
理想的根充應是根充材料將根尖區牙本質牙骨質交界處以上的根管三維空間嚴密封填。臨床判斷根充的質量只能用X 線根尖片按「恰填」、「差填」和「超填」評定。評定標准包括兩方面: ①根充材料與管壁(僅能顯示近遠中壁) 緊密貼合,管壁無X 線透射影像; ②根充材料應達到根尖區牙本質牙骨質交界處。根據大量離體牙的測量發現:牙本質牙骨質交界處距根尖孔外緣約015～110 mm;根尖孔的位置不一定在牙根最尖處,根尖孔外緣距牙根最尖處(即X 線片的根尖) 約015～110 mm。因此臨床上將標準定為根充物應距X線根尖015～210 mm。當上述2 條標准均達到,為「恰填」;當第1 條和(或) 第2 條標准未達到,為「差填」;當第1 條達到但根充物超出根尖孔時,為「超填」;當X 線片顯示根充物距X 線根尖僅有1 mm 或115 mm ,而根尖部顯示出未被充填根管的透射影像時,為「差填」;當根充物與X 線根尖平齊時,即為超填表現。臨床研究證實,根充「恰填」患牙的療效均優於「差填」和「超填」者。然而,盡管沒有足夠的證據,一部分學者在採用熱牙膠垂直加壓技術時,願意將根充物充填到與X 線根尖平齊或稍微超填(apical puff) 的位置,作為根尖區和側副根管嚴密充填的指征。
三、根充材料的選擇
牙膠是目前使用最廣泛的根充材料,牙膠尖和根充糊劑(sealers) 結合是臨床最常用的方法。單純糊劑根充或銀針與糊劑結合根充存在較多問題,是不可取的方法。牙膠尖的主要成分為20 %的牙膠、75 %的氧化鋅和少量的蠟、松香、著色劑、抗氧化劑和重金屬鹽。牙膠尖有標准型和非標准型。標准型牙膠尖與ISO 標準的根管銼有相同的形狀和錐度,如0102 、0104 和0106 錐度等,多用於側壓法充填。非標准牙膠尖一般尖端很細,而體部較粗,不同部位有不同的錐度,形狀和錐度隨型號變化而不同,多用於垂直加壓技術或側壓法的副尖。牙膠本身不利於細菌的生長,可直接使用; 如果被污染,將牙膠尖浸入1 %或更高濃度的NaOCl 溶液中1 min ,即可起到滅菌作用。根充糊劑對形成嚴密根管封閉,包括側副根管和牙本質小管的封閉具有關鍵作用。不論是側壓法或垂直加壓法,均需結合糊劑使用,糊劑同時具有潤滑牙膠的作用,可減小根充時的摩擦力。由於根充糊劑的凝固收縮、在唾液和組織液中的溶解、充填時易產生氣泡及難以控制充填深度,單純使用糊劑根充是不適當的,糊劑必須與牙膠結合應用。根據其主要成分,根充糊劑大致分為4 種:氧化鋅基質如Tubliseal、氫氧化鈣基質如Sealapex、樹脂基質如AH2Plus 和玻璃離子如Ketac2Endo 等。
四、根充方法的選擇
側壓法和垂直加壓法是經典的根充方法,兩者對根充的封閉效果相似,主要根據醫生的意願和習慣來選擇。兩種方法均需結合根充糊劑使用。對於一些特殊病例最好採用垂直加壓法,如:根管內吸收、根尖狹窄處破壞、根尖孔開放、根側病變需要封閉側副根管或多根尖孔的封閉等。
五、側壓法技術(lateral condensation)
是目前臨床最常用、牙科學校普遍教授的根充方法。適用於絕大多數根管,但對於嚴重彎曲根管、根管內吸收、根尖孔開放或破壞等有一定難度。一般要求預備後的根管為連續的錐形,並有良好的根尖止點。側壓法的優點:使用器械較少,操作簡單,根管封閉效果良好,能有效控制根充牙膠尖的長度,再治療容易,便於樁核製作。
1. 操作步驟和技術要點:
(1) 主牙膠尖選擇:與主銼一致的主牙膠尖能進入根管,比工作長度(work length , WL) 短015 mm , 並在根尖區1～3 mm有緊縮感。否則,應逐次切除牙膠尖尖端015～1 mm ,直到獲得合適的長度和緊縮感。然後,用主牙膠尖X線照相進行評價: ①合適的主牙膠尖:比WL 短015 mm ,在根尖區1～3 mm 有緊縮感,根管中下1/ 3 至根管口有側壓的空間。②主牙膠尖不能達到合適的長度:常見原因為根管中下1/ 3 預備後三維形態不足、根尖區牙本質碎屑堆積、肩台存在、根管彎曲及主牙膠尖選擇過大等,應進一步進行根管預備或更換主牙膠尖。③主牙膠尖合適,但根管冠2/ 3 無側壓空間,根充前應重新預備根管。④主牙膠尖超出根尖孔、在根尖區與根管壁不密合或呈彎曲狀,說明主牙膠尖過小,應重新選擇大號的牙膠尖。
(2) 側壓器的選擇和預插:側壓器有帶柄(hand spreader)和不帶柄(finger spreader) 兩種,由不銹鋼或鎳鈦材料製成。規格有ISO 標準的0102 錐度(20 # 、25 # 、30 # 、40 # 、50 # 、60 # ) 和與非標准牙膠尖相應的大錐度側壓器。不帶柄側壓器手感明確,便於控制,較帶柄側壓器更常用。在根充前應預先試插(prefit) 側壓器;要求側壓器與主銼一致,能自如進入根管,比WL 短1～2 mm;對於彎曲根管應做側壓器預彎或採用鎳鈦側壓器;側壓器上應有止動片標識,側壓深度為WL 減去1 mm。側壓時力量的大小文獻報道差異較大,約為1～3 kg。
(3) 糊劑充填:輸送根充糊劑方法很多,如主牙膠尖、螺旋充填器、銼或擴大器、超聲銼和光滑髓針等。對於側壓法,根充糊劑應放到WL ,塗滿根管壁,而無需充滿根管。
(4) 主牙膠尖充填:主牙膠尖蘸滿一層根充糊劑,輕輕插入根管到達相應長度(WL 減去015 mm) ,停留20～30 s 使其穩定。此時,由於壓力的存在,患者可能有輕微不適,屬正常反應,應預先告訴患者。
(5) 側壓和副尖充填:預選的側壓器輕輕旋轉垂直插入到相應長度(WL 減去1 mm) ,停留1 min 使主牙膠尖產生形變,旋轉90°～180°冠向取出側壓器。副尖蘸上糊劑放到側壓器的深度,副尖大小應與側壓器一致或小一號,逐漸向冠方側壓充填,直到側壓器只能進入根管口下2～3 mm 為止。
(6) 充填完成和髓腔的處理:用加熱的垂直加壓器、挖匙、小號充填器或專門的加熱設備從根管口切除牙膠,用垂直加壓器壓實根管口牙膠,形成良好的冠部封閉效果。用棉球清除髓腔內的根充糊劑和牙膠,拍X 線片判定根充情況。然後,根據不同情況選擇暫封、永久充填或樁核製作。
2. 側壓法根充的問題與對策
(1) 適應證選擇時應注意幾種特殊情況: ①彎曲根管:事實上,所有的根管都有一定彎曲,側壓法對大多數彎曲根管的充填是適合的。但對於充填嚴重彎曲和分叉根管有很大困難,側壓器難以進入形成有效的側壓,採用熱牙膠垂直加壓技術更為可行、有效。②根尖孔未閉合或破壞:對於根尖孔未閉合的病例應進行根尖誘導成形,採用Ca (OH) 2 或MTA 充入根管根尖1/ 3 。如果進行根充,應選擇和修剪大號主牙膠尖,以適應根尖區的形態,採用熱牙膠垂直加壓技術。對於根尖區外吸收、根尖孔破壞、根尖孔預備過度、根尖孔拉開、多根尖孔和根側病變的病例最好採用熱牙膠垂直加壓技術。③「C」形根管:多發生於下頜第二磨牙,變異很大,有很多不規則的交通支,首選熱牙膠垂直加壓技術。
(2) 主牙膠尖不能達到工作長度:主要原因為牙本質碎屑堵塞根尖區,肩台形成,根管錐度不足或連續性差,人造根管形成或彎曲根管變直,WL 喪失,牙膠尖過大或錐度不標准等。處理方法:診斷絲照相確定問題所在,再次用主銼預備根管達根尖區,並大量沖洗。根管重新乾燥後,應再次用主牙膠尖確定。
(3) 主牙膠尖無緊縮感:可能的原因:主牙膠尖過小,錐度不良;根管預備錐度不連續,根尖孔移位和變形;根管內牙本質碎屑殘留等。處理方法:採用不同的方法改變主牙膠尖尖部的錐度,如使用牙膠尖尺,將過細的牙膠尖每次切去015～1 mm ,化學方法或加熱方法。但是根尖區預備到25～40 # ,一般緊縮感不明顯,主銼在40 # 以上時緊縮感才較明顯。因此,主牙膠尖有無緊縮感不是根充的必要條件。
(4) 根尖區根充物不緻密:原因為根尖區欠通暢或錐度不充分,側壓器不能達到根尖部;副牙膠尖未蘸根充糊劑,或長度不夠,達不到側壓器所到達的深度,或根尖部過度彎曲;側壓器過大;根充糊劑過多;根尖區過多牙本質碎屑堆積。根據不同原因,採用相應的處理方法。
(5) 側壓器不能達到根尖區:原因有根管的形態和錐度不足,側壓器過大,側壓器未適當預彎等。在根充之前一定要預先試插側壓器,確保能自如進入根管比WL 短1～2mm ,並有足夠的側壓空間。
(6) 側壓器帶出牙膠尖:原因是糊劑太多,根管乾燥不良,主尖過小,根管壁不規則,側壓器進入根管前未擦凈糊劑,側壓器過度彎曲變形,在彎曲根管中過度旋轉側壓器,在拔出之前側壓器未充分鬆懈等。
(7) 副牙膠尖不能進入:原因為副尖過大或錐度不良,側壓器太小或側方壓力過小不能形成足夠的間隙,根管預備錐度不足,側壓過程中主牙膠尖移位,副尖尖端捲曲變形,根充糊劑開始變硬等。
F. 牙齒根管不通怎麼治療
一。找高手疏通根管，前牙根管單一，彎曲度小，可以用先鋒銼，edta，超聲等進行疏通，如果是根管彎曲度比較大引起的，經過k銼的簡單預彎即可疏通
二。進行根尖開窗，根尖切除，以及倒充填
三。拔除
四。就這么呆著，反正也不疼
五。拔牙後行體外根管治療後再植並固定
G. 如何提前檢查出MB2（第四根管） 求學·望老師指點一二
一．遺漏根管的發現
遺漏根管是導致根管治療失敗的常見原因之一。X線根尖片是判斷遺漏根管的主要手段。不論X線透照角度如何，當牙根內只有一個根管時，根管的影像總是位於牙根的中央。當X線片顯示根管影像不在牙根中央時，應高度懷疑有其他根管的存在。X線偏移投照(近中或者遠中)最能有效顯示和判斷遺漏根管的存在，並能確定遺漏根管的位置（頰或者舌）。此外，X線偏移投照還能將重疊的根管影像分開，判定根管彎曲的方向和彎曲度，判斷根管內異物和穿孔的位置，以及定位鈣化根管的走向等。
對於單根牙，如果根管影像突然變化，提示以下情況存在：從寬大的髓腔分出兩個根管；一個寬大根管分成兩個根管；前磨牙和下前牙重疊的雙根管開始分開。
採用X線診斷絲照相時，如果根管中上部存在與診斷絲平行的另外一條透射線（根管影像），應該高度懷疑另外一根管。
此外，熟識髓腔根管系統的解剖，觀察根管口的位置變化也將有助於發現遺漏根管。
二．鈣化和彎曲根管的治療
根管鈣化是根管治療中經常遇到的問題，它能造成根管不通暢，甚至根管口尋找困難。牙髓鈣化是牙髓受到外界刺激的病理改變過程，鈣化程度與不同刺激有關，臨床治療難度也不一樣。
1．對於彎曲鈣化根管開髓孔應該盡可能採取便利型，去除全部髓頂，有時需要犧牲更多的牙體組織，開髓孔的壁應該與根管壁形成直線通道。
2．尋找和確定根管口：是處理鈣化根管關鍵的第一步。最重要的工具是直頭牙科尖探針和根管口探針。髓室底是堅硬的牙本質，探針在一定的壓力下能在根管口位置進入少許，有卡住感，此時再用X線確定是否是根管口，必要時候應該使用顯微鏡確定。大多數根管口1～2mm處彎曲，應該去除頸部牙本質；如果還找不到根管口，可以用2＃長圓鑽或者超聲進入根管口1～2mm。黑色的髓室底與白色的修復性牙本質是尋找根管口的標志。根管潤滑劑（含EDTA）對尋找根管口有幫助。
（1）鈣化根管的通暢和預備：08＃和10＃銼是最有效的擴通根管的工具，注意將尖端1mm預彎，用止動片標識銼的彎曲方向，銼尖端蘸根管潤滑劑，用大量沖洗劑沖洗，根管銼逐漸銼入，反復重復，每次加深1～2mm。當銼達到工作長度時，應照X線片確定，並做上下提動作，使根管擴大到足夠的工作長度。根管通暢後可採用各種方法預備。
（2）彎曲根管的預備：首先要預彎根管銼，預彎的根管銼易於通過彎曲處，能滑過障礙點到達根尖區。預彎分兩種，銼尖端預彎和全銼預彎，採用向彎曲相反方向預備。根管口和根管冠2/3的預先擴展和預備便於預彎的根管銼順利進入。選擇中間號根管銼如12＃，17＃，22＃，27＃，32＃，37＃。小號銼充分預備後再換下一號銼。彎曲根管預備時候，每擴大3＃應該注意重新確定工作長度。嚴重彎曲根管，初銼能反映根管的彎曲方向和程度，應仔細觀察，隨時注意根管的形變。根管銼造成的一次根管形變不明顯，但多次預備效果的累加會產生較大的根管形變，致使根管預備後狹窄處不在根尖區，而是遠離根尖區幾毫米，呈淚滴狀。為避免根尖孔拉開，最好去除根管銼尖部外側的切割能力。選擇中間號根管銼，根管冠部先擴展，採用逐步深入法或冠向下預備法。注意要有足夠沖洗並使用根管潤滑劑；不要過度旋轉器械；根管銼進入困難時候，一定要使用中間號；預備時候要緩慢進行。 雙彎根管預備時根管冠部要充分擴展，盡可能去除或者拉直冠部彎曲，獲得進入根尖區的良好通道；一旦細小根管銼到達根尖區，不要將銼完全提出。而要用銼作幾毫米的上下提拉，直到阻力消失。否則，即使同一根管銼再次進入也可能有困難。
三．上磨牙近中頰根第二根管(mb2）的發現和治療
臨床上，一些上頜磨牙根管治療後，近中頰根根尖病變依然存在或者形成新的病變，常常是由於遺漏MB2所致。以往報道MB2的發生率在離體牙為51.5%~95.2%，臨床為18.6%~77.2%應用顯微鏡可使mb2的臨床治療率達90％以上。
上頜磨牙近中頰根根管可分4型：1型：從一個根管口至一個根尖孔；2型：從兩個根管口進入，但在根尖孔以上融合成單根管形成一個根尖孔；3型：兩個根管口和2個根尖孔形成獨立的2個根管；4型：從一個根管口進入根中分開形成2個根尖孔。
MB2根管口位於近中頰根根管口舌測，MB2和MB距離為（0.93~2.01）mm。MB2根管口位於近中頰根和齶根（MB－P）連線的近中，與MB－P連線的垂直距離為（0.25~0.81）mm;MB－MB2與MB－P連線的夾角為9.99~36.15度。
MB2的臨床檢查：X線片平行或者偏移投照發現根管影像或者診斷絲不在根管中央時，應高度懷疑MB2的存在，應遵循MB2和其他根管口的關系，應用超聲方法或者長圓鑽沿MB－P連線的近中側，適當去除牙本質1～2mm，就可用DG16探針或者根管口探針找到根管口，最好採用08＃或10＃k銼結合根管潤滑劑擴通根管。應注意避免過度尋找造成底穿或者側穿。
四．下頜磨牙c型根管的發現與治療
C型根管多發生在下頜第二磨牙。我國人群中下頜第二磨牙C型根管系統發生率很高，為15.8%~45.5%，明顯高於歐美人群（8％以下）。由於根管形態復雜，及較高的副根管，交通支根尖三角等根管變異的發生，容易造成遺漏根管或根管充填三維不完善，因此c型根管的治療被認為是對臨床醫生的一項挑戰。
由於C型根管的形態特殊，為了表明C型根管的特點，1991年Melton等對C型根管離體牙橫加面形態進行了分型，1999年Haddad參與其分型將C型根管分為三型:1型：根管口到根尖孔為連續的C形；2型：根管口呈分號形，有牙本質將獨立的近中根管口與遠中C形根管口分開；3型：根管口不連續，排列成C形，向下分為獨立的2，3個根管。
C形根管由於發生在融和根中。很多學者認為無法用X線對其進行診斷，但我們通過研究發現，C形根管術前水平投照X線具有以下特點：
（1）牙根特點：a 呈現單根、根尖錐形、方圓形或者結節狀，中間有條索或者紡錘狀X線密度降低區。b似雙根，根尖呈較寬的方圓形，「雙根」根尖之間有牙周膜影像相連；「雙根」之間骨小梁、牙周膜和「根分歧」顯示不清。
（2）髓腔特點a在錐形單根中常可見兩根管影像在根尖1/3區靠攏並匯入X線低密度區內。b在近遠中根管影像之間可見細小模糊的第三根管影像。
（3）這些X線特點有助於臨床術前判斷C形根管的存在。
C形根管由於存在比較高的副根管、交通支、根尖三角等根管變異的發生率，因此在進行根管預備的過程中要注意機械預備和化學預備的結合，如果有條件預備後可用超聲銼加沖洗液進行根管內盪洗。完善的根管預備後，最好採用熱牙膠垂直加壓法根充，以便能更好地充填交通支和根管郟部。
五．根尖未發育完成的牙齒地治療
根尖未發育完成地情況可以在炎症牙髓、牙髓壞死或根尖兵變的患牙中可見，應根據牙髓地狀況和牙根發育水平確定治療計劃。活髓切斷術使用於年輕恆牙外傷或齲病去腐露髓地情況，可用Ca（oh）2或者根管水泥（MTA）蓋髓，定期觀察，牙根形成一般需要2～3年，如果失敗，要進行根尖誘導成形術或者根管治療術。根尖誘導成形術適用年輕恆牙根尖未發育完成地病例。
Ca（oh）2根尖誘導成形術步驟：開髓後拔髓，根管完善預備，工作長度要短於X線根尖長度，成品Ca（oh）2糊劑或Ca（oh）2與BaSO4（9：1）加生理鹽水調和後，嚴密充入根管，並進行冠部地嚴密充填，定期觀察。根尖區的滲出液可能溶解根管內的Ca（oh）2，一旦X線發現根管區的Ca（oh）2不緻密，應重新處理後再次充入Ca（oh）2。根尖形成後，取出Ca（oh）2糊劑，進行根管充填。MTA根尖誘導成形術步驟：根管預備完成後，用Ca（oh）2糊劑封閉消毒一周，講MTA放在根尖區3～4mm，嚴密充填，於MTA表面放置濕棉球暫封一周後，上部用牙膠根充以及冠部嚴密充填。
根尖誘導成形術對有些病例在早期成功後有可能再次失敗，可能由於髓腔根管系統封閉不夠嚴密，細菌以及毒素再次侵入，或者根管壁縱裂或者橫折等。因此至少應該觀察4～5年。應該注意，根管系統地完善清潔和預備、冠部的嚴密充填與Ca（oh）2或MTA根尖誘導材料的作用同等重要。
六．根尖手術
根管治療失敗後應首先根管再治療，根管再治療的成功率在60％以上，因此，只有少數病例學要根尖手術。根尖手術適應症：a解剖因素：如根管鈣化堵塞和嚴重彎曲等，不能進行完善根管預備和充填，以及根尖區廣泛吸收導致治療失敗。b治療中的意外：器械折斷、肩台、穿孔、過度超填導致治療失敗。C根管不能通暢：如樁核、銀針、不可取出根充物和銀汞等阻礙根管再治療。d症狀持續：完善根管治療後，症狀持久不見好轉，排除各種可能因素後，可考慮根尖手術探察，尋找和處理可能的病因：如根縱裂遺漏根管遺漏副根尖孔、根尖分叉、穿孔、超填和其他原因。
根尖手術的禁忌症：首先應注意患者的全身情況、排除非手術適應症。其次患牙和上頜竇和下頜神經管的位置遠近以及患牙的牙根過短和嚴重牙周病均是禁止根尖手術。
根尖手術的注意事項：1根尖切除的長度和角度：根尖區平行切除3mm可以去除93％以上大的側副根管，是適當的切除長度。傳統切除斜面是45度，便於觀察和操作，目前認為小於10度的切除面是理想的。2根尖倒預備：理想方法是用超聲倒預備頭，沿根管走向預備3mm，去除根管內容物和預備根管的郟部，形成倒充填的固位形。3根尖倒充填材料：倒充填材料很多，如銀汞、玻璃離子水門汀、IRM、Super－EBA和MTA等。目前最理想的材料是MTA。4根尖手術過程中止血非常重要，可使用含腎上腺素的麻葯，將含腎上腺素的紗布壓入骨腔，可以用硫酸亞鐵溶液或者硫酸鈣等輔助止血。5倒充填結束，縫合前應注意用生理鹽水沖洗骨腔，以避免碎屑留在骨腔內。
七．牙根內外吸收的處理
牙根內外吸收的原因不同，治療方法和預後也不一樣。因此，應根據X線和臨床表現，區分內外吸收，選擇適當的治療方法。
用X線根尖片和咬合翼片的表現區分牙根內外吸收：內吸收邊界光滑，形狀多對稱，吸收部位根管粗大，外吸收邊界粗糙、密度不一、呈蠶食狀，形狀多不對稱，在破壞未穿通根管前，還能尋找到根管的原始輪廓。偏移投照時，內吸收與根管的位置關系不變；而外吸收部位發生變化。內吸收是從髓腔或根管內壁開始，與牙髓炎症合細菌感染有關。一般沒有症狀，多位X線照相時發現。應該盡早進行根管治療，去除感染組織後，預後良好，否則進一步發展會造成根管壁的穿孔。去除內吸收部位的感染組織比較困難，充分沖洗或者超聲盪洗是有效的清潔方法，並在根管內封Ca（oh）2糊劑一周後再根充。由於內吸收的不規則，最好採用熱牙膠垂直加壓技術根充。如果內吸收過大，根管壁很薄，應該避免過大壓力，要選用Ca（oh）2的糊劑與牙膠根充。根管壁穿孔比較小，可用Ca（oh）2糊劑根充3個月，誘導硬組織形成後再根充；或用MTA根管內根充並修補。比較大的根管壁穿孔可用MTA從根管內或者手術修補。內吸收近根尖區可考慮根尖手術，多根牙可考慮截根術
牙根外吸收是從牙周組織開始，原因多為創傷、矯正力過大、埋伏牙、牙齒漂白、再植牙合根尖周炎症等。因根尖周炎症造成的根尖區外吸收處理方法同內吸收，其他因素造成的外吸收採用相應的對因處理合根管治療。
八．折斷器械的取出
根管治療過程中可能會發生器械折斷，影像根管的通暢、預備和完善充填，導致治療失敗。因此，根管內異物取出或者是通過是必要的。臨床上有多種根管內折斷器械的取出方法，包括超聲、H銼、套管和根尖手術等。器械折斷原因主要有：1根管銼本身質量不合格，或銼在消毒液中浸泡時間過長，銹蝕；2預備根管時，根管銼使用不當，跳號使用，或過度用力扭轉；3由於牙齒增齡性變化，根管過細、彎曲；4根管銼反復使用，導致金屬疲勞；鎳鈦器械疲勞時一般無肉眼可見破損等。
不同根管內折斷器械取出方法的設備以及操作技術÷；
（1）通路建立：臨床操作中，X線明確斷針位置後，在根管顯微鏡（放大10～20倍）觀察下，先用帶柄根管銼插入根管，直到斷針冠方斷面，用止動片標記，確定斷針深度。然後用K銼或者H銼將斷針上部的根管預備到30～40＃，將GG鑽2＃和3＃尖端磨平，使GG鑽尖端平面的直徑大於斷針的直徑，用2＃或者3＃調磨後的GG鑽從根管口預備到斷針的位置，建立通道，使斷針以上部分根管明顯通暢，便於顯微鏡觀察和術中操作。
（2）超聲取出法：超聲儀（85－264VAC，SATELEC），手柄配有可以更換的K銼以及ET20/ET40根管擴大器械。臨床操作中，首先用棉球封閉其他根管口，然後將有斷針的根管在顯微鏡下建立通路後，將超聲功率設定在根管治療檔，用超聲K銼在冠方輕輕向下加壓，使超聲銼或ET20/ET40進入斷針和根管壁之間，直到斷針的中上部，逆時針圍繞斷針震動，多數情況下，斷針常隨沖洗液漂出，或被銼帶出。
（3）H銼取出法：建立通路後，用超聲方法在斷針周圍形成一定的間隙，用3根H銼插到斷針周圍，逆時針旋轉，3根H銼相互交織在一起，緊緊咬住斷針，將斷針取出。適用於折斷螺旋充填器和H銼的取出。
（4）套管取出法：建立通路後，用超聲暴露根管內斷針冠方1/3，用外套管套住斷針，將楔子插入套管就位，此時斷針的頭部將被楔出套管尖端的側方窗口，此時提出套管和楔子，斷針就隨子取出。
（5）鉗出法：要是斷針位於根管上1/3，建立通路後，可用斷針取出鉗單獨取出，或者用超聲將斷針震松後，用斷針取出鉗取出斷針。
（6）拔髓針輔助取出法：當折斷器械時拔髓針或者時螺旋充填器時，藉助拔髓針的倒刺，用於斷針的試取。
盡管折斷器械取出的方法很多，但是還有很大部分折斷器械比較難取出。影響折斷器械取出的主要原因有兩點：首先是斷針所處根管深度，橫截面直徑和根管彎曲度。一般情況下，如果能暴露折斷器械長度的1/3，常可以取出；如果折斷器械處於比較直的根管中比較容易取出；如果折斷器械部分處於根管彎曲處，並且牙本質厚度容許建立從根管口到器械冠方的通道，斷針也是可能被取出的：但是如果斷針處於根管彎曲處以下至根尖區，則是很難建立安全的通道，折斷器械很難取出。其次，折斷器械的種類也是影響取出的重要因素。螺旋充填器等折斷比較長的器械比較容易取出；而鎳鈦在超聲的熱作用下可能再次折斷，比較難取出。
在取折斷器械時候應該注意以下幾點：1在多根牙中使用超聲取斷針，當斷針從一個根管流出後可能流入另一個根管口，為了預防其發生，應提前在其他根管口放置棉球或者提前將其他根管充填；2在超聲的熱作用下鎳鈦器械可能會再次折斷，並落入根管更深處，因此超聲取斷針應注意避免功率過大，以防產熱過度；3為避免側穿或者將斷針推出根尖孔，去除斷針周圍的牙本質時，要視野清晰，避免在斷針上加力。
預後和觀察：並非所有折斷器械都會影響根管治療的效果，斷針取出術和斷針通過術，均能完成根管深部的預備、清潔和充填。如果折斷器械位於根尖部楔入根管內不能取出，根管內基本清潔，患牙沒有臨床症狀，未取出的器械液起到根充物的作用。應進行預備和根充，並定期觀察，必要時進行根尖手術。如果折斷器械超出根尖孔，患牙炎症消除後，可行根尖手術；可以進行預備和根充，並定期觀察，必要時進行根尖手術。
九．根管治療過程中的急性發作
根管治療過程中的急性發作包括約診間痛和根充後發應。盡管治療過程的操作十分仔細，術後的疼痛和腫脹有時候也是不可避免和不能預測的。絕大多數的術後反應為輕度不適（40％），約25％的病例會出現中重度疼痛，2％～4％出現急性發作。術後反應和患者的狀況、牙髓和根周組織的狀況和治療步驟有關。術前存在疼痛和腫脹、牙髓壞死或者急性根尖周炎的病例，更有可能出現急性發作。使用長效麻醉劑、完善根管成形和清潔、給予鎮痛劑以及讓患者有心理上的准備能有效減低約診間痛的程度。因此，術後叮囑患者可能出現疼痛的情況、程度和持續時間是十分必要。預防性使用抗菌素減輕術後疼痛作用不大而且沒有必要，但對存在感染或有系統性疾病的患者，應在內科醫生指導下使用抗菌素。急性根尖症狀出現或膿腫形成應將髓腔開放或切開引流。輕中度疼痛可以服用阿司匹林和布洛芬類葯物；中重度疼痛可服用布洛芬和可待因類，一般不使用激素類葯物，此外，長效局部麻醉劑的使用也是有助於延緩根管治療重的疼痛。十．影響根管治療長期療效的因素分析
1．根管治療前的牙髓狀態：根管治療前的牙髓狀態是一個有爭議的影響因素。一般認為活髓牙根管治療的成功率比死髓牙高。
2．根管治療前根尖狀態：根管治療前根尖兵變會使根管治療成功率降低7.5%~14%。但根尖兵變的大小是否影響根管治療遠期效果還存在爭議。
3．根管預備方法和充填技術：不同預備方法對根管治療成功率的影響差異沒有顯著性；冷側壓充填的病例比無側壓充填的成功率高，根管全長充填比僅根尖部填充成功率高，但是差異沒有統計學意義。根管預備的主銼大小對根管治療遠期療效沒有顯著影響。
4．根管充填材料：牙膠尖和根充糊劑結合使臨床最常用的方法。單純用糊劑根充或者銀針和糊劑結合根充存在比較多問題，是不可取的方法。
5．根尖區充填質量：分為根尖區充填位置和根尖充填置密度兩個因素。國外對根尖區位置的評價標准比較一致：根管充填物距離X線根尖位置在0～2mm范圍內是可以接受的，欠填或者超填都會減低根管治療的效果。此外，根尖區充填不緻密也會明顯降低根管治療的遠期效果。根尖區充填不緻密使微生物有生存的空間；而根尖側枝根管比較多，在充填不緻密的情況下組織液容易滲入，為細菌提供營養，最終導致根管治療的失敗。
6．根管治療後冠修復的情況：冠修復應成為完善的根管治療的必要步驟，如果沒有良好的冠修復將會影響根管治療的遠期療效。
7．根管治療重出現的意外：根管治療中的側穿和器械折斷對根管治療效果有一定的影響。主要因為側穿或者器械折斷下方的根管難以進行預備、沖洗和充填，導致根管治療的失敗率增高；但是隨著根管顯微鏡、超聲和良好的修補材料的應用（如MTA），可以對根管治療中出現的意外進行及時處理，改善了遠期療效。
通過對文獻的回顧，上述對根管治療長期療效有顯著影響的因素為：根尖區充填質量、根管治療前根尖狀態和根管治療後冠修復的情況。因此，保證根尖充填物位置和三維緻密，依據牙髓狀況進行適當封葯，治療後及時進行冠修復並確保質量，是取得根管治療良好遠期的前提 ,我不知道