水腫護理查體測量方法

1. 執業護士常見考點：腎性水腫病患的護理措施

【導讀】截止目前為止，2020年執業護士考試已經全面結束，大家可以梳理一下自我的心情和情緒，此刻正是大家復盤的最好時機，也是各位考生梳理知識點，積極備考的絕佳時機，下面是小編針對執業護士常見考點：腎性水腫病患的護理措施及注意事項整理的相關內容，希望對大家有所幫助。

休息：

輕度水腫病人卧床休息與活動可交替進行，限制活動量，嚴重水腫者應以卧床休息為主。

飲食護理：

限制水、鈉和蛋白質攝入。對於水鈉攝入，輕度水勝尿量>1000ml/天，不用過分限水，鈉鹽限制在3g/天以內，包括含鈉食物及飲料。對於蛋白質攝入，嚴重水腫伴低蛋白血症病人，可給予優質蛋白質每日每千克體重1g，其中60%以上為優質蛋白;輕、中度水腫每日每千克體重0.5～0.6g蛋白質，給予蛋白質的同時必須要有充足熱量攝入，每日126～147kJ/kg(30～35kcal/kg)。

病情觀察：

詢問病人有何不適、進食情況;觀察水腫消長情況，有胸腔積液者注意呼吸頻率，體位要舒適，有腹水要測腹圍;護理慢性腎衰竭病人，每天最重要的是准確記錄24小時出入量;進行透析治療者記錄超濾液量;隔日測量體重。

用葯護理：

遵醫囑使用利尿葯、腎土腺糖皮質激素或其他免疫抑制葯等，觀察葯物的療效及可能出現的不良反應，使用激素和免疫抑制葯時，應特別交代病人及家屬不可擅自加量、減量甚至停葯。

保持皮膚、黏膜清潔：

告知病人應堅持每日溫水擦浴或淋浴，勤換內衣褲;每日沖洗會陰1次。防止水腫皮膚破損。注重病因及誘因知識指導。

以上就是小編今天給大家整理分享的關於「執業護士常見考點：腎性水腫病患的護理措施」的相關內容，希望對正在備考的你有所幫助。同時值得注意的是護士證注冊流程也需要注意，免得做了無用功。最後祝願各位考生都能取得滿意的成績。

2. 體格檢查的基本方法是什麼

很多學員對2020臨床實踐技能很感興趣，在考前也比較焦急，百通世紀給大家整理了2020臨床實踐技能體格檢查和基本操作供大家考前學習，具體如下：
體格檢查：
1.氣管的檢查
操作前准備：囑患者被檢查前安靜休息30分鍾，戴帽子、口罩，洗手。
操作步驟：
囑被檢者取坐位，檢查者站立在被檢者右前方，說明情況取得被檢者配合。檢查者將示指與環指置於雙側胸鎖關節上，以中指自甲狀軟骨向下移動觸摸氣管，感覺並觀察氣管是否居中。檢查者將示指與中指置於氣管與雙側胸鎖乳突肌之間的間隙，通過感覺兩側間隙的寬度判斷氣管是否居中。並將檢查結果，報告考官。
注意事項：
（1）檢查前應囑患者安靜休息30分鍾，避免劇烈運動或心情激動等因素影響檢查結果。
（2）測量完畢後，應協助被檢者整理衣袖，再向考官報告相關內容。
（3）向健側移位常見於大量胸腔積液、氣胸等。向患側移位常見於肺不張、胸膜粘連等。
2.語音震顫
檢查語音震顫時，檢查者用手的尺側緣放於被檢者的兩側胸壁，囑被檢者發長音「yi」，雙手自上而下,由內向外，左右對比感受震顫的強度。
注意事項：
檢查前，應注意協助被檢者取仰卧位，充分暴露前胸部，檢查者應站立在被檢者右側。
檢查時，雙手握拳，以手的尺側緣放置在被檢者兩側胸壁上，待被檢者發長音yi後，雙手自上而下，左右對比。檢查後，注意向考官報告檢查結果。
若感覺到語顫減弱，常見於肺氣腫、大量胸腔積液、氣胸、阻塞性肺不張的病例；若語顫增強見於肺實變（如大葉性肺炎），或接近胸膜的肺內巨大空洞等。
（由此可以聯想語音共振的檢查，語音共振是用聽診器聽診。）
3.脾臟觸診
腹部觸診前，被檢者應取仰卧位，雙腿屈曲，充分暴露腹部，檢查者站立於右側。
單手觸診時，檢查者右手掌平放於臍部，與左肋弓大致成垂直方向，右手示指、中指、環指與肋緣垂直，以指腹的橈側面進行觸診。同時囑被檢查者做深大的腹式呼吸，右手隨呼吸運動進行滑動觸診。
雙手觸診時，檢查者左手放在患者左腰部第10肋處，稍用力上抬脾臟，檢查者右手從臍部開始，再以同樣的方法，觸診至肋緣下。
報告考官：被檢查者未觸及腫大的脾臟，屬於正常，如果觸及腫大脾臟後，應注意其大小、硬度、表面情況、有無壓痛等。
基本操作：
男性導尿術
物品准備：導尿術必備的物品是無菌導尿包，包內分為上下兩層，上層是清潔外陰消毒包，主要用於對外陰做第一次消毒；包括的物品有：碘伏棉球、鑷子、無菌手套、治療碗和紗布。下面一層是消毒導尿包，主要用於對外陰做第二次消毒和導尿，包括的物品有：碘伏棉球、鑷子、無菌手套、洞巾、治療碗、紗布、導尿管、20ml注射器、液體石蠟油、生理鹽水。
操作前准備：洗手、帶帽子、口罩
操作步驟：
1.操作前，帶好帽子、口罩、向考官口述洗手。
2.操作者將所用物品攜至床旁，向病人解釋操作目的，取得病人同意，協助病人取仰卧位，將中單置於病人臀下。
3.取上層清潔外陰消毒包，放置在病人的兩腿間，打開後，操作者左手戴無菌手套，將碘伏棉球倒入治療碗內，右手持無菌鉗，夾取碘伏棉球對外陰做第一遍消毒。
先消毒陰阜，陰莖和陰囊，然後，左手以無菌紗布裹住陰莖，翻開包皮，向後旋轉塗擦尿道口、龜頭和冠狀溝。消毒完畢後，撤走污物盤，脫掉手套。
4.取下層導尿包，打開後，雙手帶無菌手套，鋪蓋無菌洞巾。然後，用20ml注射器向導尿管側方的「氣囊介面」注入無菌生理鹽水，檢查導尿管是否通暢，使用液體石蠟油潤滑導尿管前端備用，將碘伏棉球倒入治療碗內，左手取無菌紗布裹住陰莖並提起，自尿道外口開始，由內向外，依次消毒尿道外口，龜頭和冠狀溝，每個部位只限用一個棉球。
5.消毒完畢後，右手用無菌鉗，夾取導尿管前端，緩緩插入病人尿道，插入尿道深度為20～22cm，見尿液流出後，再插入5～7cm，以保證導尿管前端的氣囊完全進入到膀胱內，然後取20ml注射器向導尿管側方「氣囊介面」內，注入15～20ml生理鹽水，使前端氣囊膨脹，輕拉導尿管有阻力感時，即證實導尿管固定於膀胱內，最後，清理操作用物，將引流袋固定在床旁，協助病人整理好衣物，詢問病人感受。
注意事項：
男病人外陰消毒的要點：
1.第一遍「清潔外陰」消毒，是由外向內進行，一共消毒六個部位：先消毒陰阜、陰莖和陰囊，然後再消毒尿道口、龜頭和冠狀溝。
2.第二遍「消毒外陰」是由內向外進行，一共消毒三個部位：先消毒尿道口，然後再消毒龜頭和冠狀溝，而陰阜、陰莖和陰囊，第二遍不必再做消毒；第三遍同第二遍。
3.尿道口、龜頭和冠狀溝三個部位的消毒方法，是由尿道口向後，旋轉塗擦。
女性導尿術
物品准備：假人、導尿術必備的物品是無菌導尿包，包內分為上下兩層，上層是清潔外陰消毒包，主要用於對外陰做第一次消毒；包括的物品有：碘伏棉球、鑷子、無菌手套、治療碗和紗布。下面一層是消毒導尿包，主要用於對外陰做第二次消毒和導尿，包括的物品有：碘伏棉球、鑷子、無菌手套、洞巾、治療碗、紗布、導尿管、20ml注射器、液體石蠟油。在考場上，可能要求大傢具備自行配齊上述物品的能力，因此對導尿包內的物品要求熟練掌握。
操作前准備：戴帽子、口罩，洗手。
操作步驟：
1.操作前，戴好帽子、口罩、向考官口述洗手。
2.操作者將所用物品攜至床旁，向病人解釋操作目的，取得病人同意，協助病人取仰卧位，兩腿外展曲膝，暴露外陰。
3.取上層的清潔外陰消毒包，放置在病人的兩腿間，打開後，操作者左手戴無菌手套，將碘伏棉球倒入治療碗內，右手持無菌鉗，夾取碘伏棉球對外陰做第一遍消毒。消毒的順序是：先消毒陰阜、然後分別消毒兩側大陰唇、小陰唇、尿道外口；最後一個棉球由尿道外口消毒至肛門部。消毒完畢後，撤走污物盤，脫掉手套。
4.取下層的消毒導尿包，置於病人兩腿間；打開後，雙手帶無菌手套，鋪蓋無菌洞巾，要求使無菌洞巾與導尿包布的內層，形成一個無菌區。然後檢查導尿管是否通暢，氣囊是否漏氣，使用液體石蠟油潤滑導尿管後備用；右手持鑷子夾取碘伏棉球，自尿道外口開始，由內向外，自上而下，先後消毒尿道外口和小陰唇，最後再次消毒尿道口。第二遍消毒結束後，囑病人張口呼吸，右手持無菌鉗，夾取導尿管前端3～5cm處，緩緩插入尿道約4～6cm，見到尿液流出後，再插入7～10cm，以保證導尿管前端的氣囊完全進入到膀胱內，然後向導尿管注入20ml生理鹽水使前端氣囊膨脹，輕拉導尿管有阻力感時，即證實導尿管固定於膀胱內。最後，清理操作用物，將引流袋固定在床旁，協助病人整理好衣物，詢問病人感受。
注意事項：
1.測量完畢後，應協助被檢者整理衣袖，再向考官報告相關內容。
2.女性導尿，需要第三方護士在場。
看了以上內容後，相信大家對2020臨床實踐技能體格檢查和基本操作已經了解了，希望小編的內容對大家有幫助！

3. 水腫的定義是什麼，簡述水腫的護理評估要點

組織間隙或體腔內過量的體液瀦留稱為水腫，然而通常所稱的水腫乃指組織間隙內的體液增多，體腔內體液增多則稱積液。水腫可表現為局部性或全身性，全身性水腫時往往同時有漿膜腔積液，如腹水、胸腔積液和心包腔積液。

水腫護理常規

一、護理評估

（一）有無水腫、水腫特點及其嚴重程度
判斷水腫程度：
1) 輕度，僅見於眼瞼、眶下軟組織，脛前、踝部皮下組織，指壓後可見組織輕度凹陷，平得較快。
2) 中度，全身組織均可見明顯水腫，指壓後可見明顯或較深凹陷，平復緩慢。
3) 重度，全身組織嚴重水腫，低部位皮膚緊張發亮，甚至有液體滲出，此外，胸腔、腹腔、鞘膜腔可有積液，外陰部也可見嚴重水腫。

（二）水腫對身心的影響
檢查有無皮膚破潰或繼發感染；有無與容量負荷增高有關的呼吸、循環系統症狀和體征，尤其注意有無急性肺水腫的症狀和體征。
（三）診斷、治療與護理經過
水腫發生後就醫情況，重點為有否使用利尿劑，以及葯物的種類、劑量、用法、療效和不良反應；有無飲食、飲水限制及其實施情況。

二、護理措施：
（一）休息
輕度水腫者必須限制活動，嚴禁劇烈活動。
嚴重水腫者發及心、肝、腎功能不全伴水腫者，宜卧床休息，以增加肝、腎血流量，有利於水腫的消退。
（二）卧位
眼瞼、面部水腫患者枕頭應稍高；雙下肢水腫者，應盡量平卧，休息時應抬高雙下肢30～45。，利於血液循環，以減輕水腫。胸水、腹水者取坐位或半坐卧位，以改善肺擴張受限及橫膈抬高所致的呼吸困難。適當床上活動，防止肢體靜脈血栓形成。陰囊水腫者用陰囊托帶托起陰囊以利水腫消退。
急性腎炎和腎病綜合征患者應卧床至水腫消退，慢性腎炎可視水腫的輕重及血壓、尿常規的正常與否來決定患者的活動量，待病情緩解和恢復期，可室外活動，如散步，打太極拳，以促進血脈流通，有利於早日康復。
（三）鈉、水的攝入量
原則上予少鹽飲食，每日2-3 g為宜，不在另加含鹽食物。每日入水量依水腫原因、程度及尿量而定。
心源性水腫：每天食鹽攝入量在5克以下，入水量每日1500ml以內。
肝性水腫：入水量限制在每日1000ml以內，低血鈉者每日500 ml。
腎性水腫：每日尿量達1000ml者一般不限，但不宜過多飲水，如每日尿量小於500ml應限制液體入量，重者量入為出（前一天尿量+500ml）。
（四）皮膚護理
1) 保護皮膚免受損傷 衣著柔軟、寬松，床單位整潔乾燥無皺褶，翻身時避免拖、拉、拽以免水腫部位皮膚受摩擦和破損。並發陰囊水腫，應絕對卧床休息，用棉墊或棉質毛巾托起陰囊，折疊大小應以陰囊水腫大小為准，高度以舒適無下墜感為宜。
2) 預防皮膚感染 ：使用利尿劑尿頻者注意會陰部清潔
3) 靜脈穿刺及輸液治療護理 靜脈穿刺前用手指壓迫腫脹組織以暴露血管，推開皮下水分，易於進針。輸液過程中嚴密觀察局部皮膚。水腫患者皮膚菲薄易破損，輸液結束揭除膠布時可用無菌生理鹽水將膠布浸濕後緩慢揭去。拔針時按壓針眼時間應延長，至液體不外滲為止。
（五） 用葯護理
1) 合理安排用葯時間:利尿劑不宜在晚間服用，以免影響睡眠。
2) 觀察葯物療效 ： 監測24小時出入量，觀察水腫有無消退。
3) 觀察葯物不良反應：用葯期間根據需要測定血清電解質濃度
低鉀血症表現為軟弱無力，惡心、嘔吐、腹脹，腸蠕動減弱或消失，心率早期增快並有心律失常，心電圖示：T波低平、倒置，可出現U波。
低鈉血症主要表現為：肌無力、肌痙攣、口乾、眩暈、胃腸功能紊亂等。
低謝性鹼中毒主要表現為易激動、神經肌肉過度興奮，嚴重者可有強直性痙攣。
（六）健康教育
1) 告知患者出現水腫的原因，水腫與鈉、水瀦留的關系；
2) 合理安排每天食物的含鹽量和飲水量；
3) 指導患者避免進食腌制食品、罐頭食品、啤酒、汽水、味精、麵包、豆腐乾等含鈉豐富的食物，並指導其使用無鈉鹽、醋和檸檬等增進食慾
4) 正確測量每日出入液量、晨起餐前排尿後測量體重。如出現嚴重全身性水、體重增加過快過多或在夜間及勞累後出現呼吸困難加重，可能是早期心力衰竭，應及時就醫；
5) 向患者詳細介紹有關葯物的名稱、用法、劑量、作用和不良反應並告訴患者不可擅自加量、減量和停葯。
參考資料
尤黎明吳瑛主編.內科護理學.北京:人民衛生出版社第4版,2008年4月
戴寶珍主編實用症狀護理學.上海:復旦大學出版社第二版,2005年4月
<<臨床護理實踐指南>> 北京人民軍醫出版社第1版,2011年7月
修改時間 2013-4-16

4. 水腫病人的護理

1.保持衣物，床鋪的整潔，柔軟，舒適，以免摩擦引起皮膚受損2.低鹽飲食，並限制水的攝入3.定是測量體重，腹圍，並記錄出入水量4.指導病人勿用手抓撓皮膚，可以使用溫水對皮膚進行擦拭，禁止使用肥皂，並定時進行翻身，避免形成壓瘡5.輕度水腫患者可進行適當活動，重度水腫應卧床休息6。嚴格無菌操作，以免發生感染

5. 如何對病人女，32歲，雙下肢間斷水腫2月患者進行問診（護理評估）

組織間隙或體腔內過量的體液瀦留稱為水腫，然而通常所稱的水腫乃指組織間隙內的體液增多，體腔內體液增多則稱積液。水腫可表現為局部性或全身性，全身性水腫時往往同時有漿膜腔積液，如腹水、胸腔積液和心包腔積液。 水腫護理常規 一、護理評估 （一）有無水腫、水腫特點及其嚴重程度 判斷水腫程度： 依) 輕度，僅見於眼瞼、眶下軟組織，脛前、踝部皮下組織，指壓後可見組織輕度凹陷，平得較快。 貳) 中度，全身組織均可見明顯水腫，指壓後可見明顯或較深凹陷，平復緩慢。 三) 重度，全身組織嚴重水腫，低部位皮膚緊張發亮，甚至有液體滲出，此外，胸腔、腹腔、鞘膜腔可有積液，外陰部也可見嚴重水腫。 （二）水腫對身心的影響 檢查有無皮膚破潰或繼發感染；有無與容量負荷增高有關的呼吸、循環系統症狀和體征，尤其注意有無中國性肺水腫的症狀和體征。 （三）診斷、治療與護理經過 水腫發生後就醫情況，重點為有否使用利尿劑，以及葯物的種類、劑量、用法、療效和不良反應；有無飲食、飲水限制及其實施情況。 二、護理措施： （一）休息 輕度水腫者必須限制活動，嚴禁劇烈活動。 嚴重水腫者發及心、肝、腎功能不全伴水腫者，宜卧床休息，以增加肝、腎血流量，有利於水腫的消退。 （二）卧位 眼瞼、面部水腫患者枕頭應稍高；雙下肢水腫者，應盡量平卧，休息時應抬高雙下肢三0～四5。，利於血液循環，以減輕水腫。胸水、腹水者取坐位或半坐卧位，以改善肺擴張受限及橫膈抬高所致的呼吸困難。適當床上活動，防止肢體靜脈血栓形成。陰囊水腫者用陰囊托帶托起陰囊以利水腫消退。 中國性腎炎和腎病綜合征患者應卧床至水腫消退，慢性腎炎可視水腫的輕重及血壓、尿常規的正常與否來決定患者的活動量，待病情緩解和恢復期，可室外活動，如散步，打太極拳，以促進血脈流通，有利於早日康復。 （三）鈉、水的攝入量 原則上予少鹽飲食，每日貳-三 g為宜，不在另加含鹽食物。每日入水量依水腫原因、程度及尿量而定。 心源性水腫：每天食鹽攝入量在5克以下，入水量每日依500ml以內。 肝性水腫：入水量限制在每日依000ml以內，低血鈉者每日500 ml。 腎性水腫：每日尿量達依000ml者一般不限，但不宜過多飲水，如每日尿量小於500ml應限制液體入量，重者量入為出（前一天尿量+500ml）。 （四）皮膚護理 依) 保護皮膚免受損傷 衣著柔軟、寬松，床單位整潔乾燥無皺褶，翻身時避免拖、拉、拽以免水腫部位皮膚受摩擦和破損。並發陰囊水腫，應絕對卧床休息，用棉墊或棉質毛巾托起陰囊，折疊大小應以陰囊水腫大小為准，高度以舒適無下墜感為宜。 貳) 預防皮膚感染 ：使用利尿劑尿頻者注意會陰部清潔 三) 靜脈穿刺及輸液治療護理 靜脈穿刺前用手指壓迫腫脹組織以暴露血管，推開皮下水分，易於進針。輸液過程中嚴密觀察局部皮膚。水腫患者皮膚菲薄易破損，輸液結束揭除膠布時可用無菌生理鹽水將膠布浸濕後緩慢揭去。拔針時按壓針眼時間應延長，至液體不外滲為止。 （五） 用葯護理 依) 合理安排用葯時間:利尿劑不宜在晚間服用，以免影響睡眠。 貳) 觀察葯物療效 ： 監測貳四小時出入量，觀察水腫有無消退。 三) 觀察葯物不良反應：用葯期間根據需要測定血清電解質濃度 低鉀血症表現為軟弱無力，惡心、嘔吐、腹脹，腸蠕動減弱或消失，心率早期增快並有心律失常，心電圖示：T波低平、倒置，可出現U波。 低鈉血症主要表現為：肌無力、肌痙攣、口乾、眩暈、胃腸功能紊亂等。 低謝性鹼中毒主要表現為易激動、神經肌肉過度興奮，嚴重者可有強直性痙攣。 （六）健康教育 依) 告知患者出現水腫的原因，水腫與鈉、水瀦留的關系； 貳) 合理安排每天食物的含鹽量和飲水量； 三) 指導患者避免進食腌制食品、罐頭食品、啤酒、汽水、味精、麵包、豆腐乾等含鈉豐富的食物，並指導其使用無鈉鹽、醋和檸檬等增進食慾 四) 正確測量每日出入液量、晨起餐前排尿後測量體重。如出現嚴重全身性水、體重增加過快過多或在夜間及勞累後出現呼吸困難加重，可能是早期心力衰竭，應及時就醫； 5) 向患者詳細介紹有關葯物的名稱、用法、劑量、作用和不良反應並告訴患者不可擅自加量、減量和停葯。 參考資料 尤黎明吳瑛主編.內科護理學.北京:人民衛生出版社第四版,貳00吧年四月 戴寶珍主編實用症狀護理學.上海:復旦大學出版社第二版,貳005年四月 <> 北京人民軍醫出版社第依版,貳0依依年漆月 修改時間 貳0依三-四-依

6. 護理體檢的基本方法

一、護理體檢的准備工作
1.物品准備——治療盤內應有醫學
教育網原創體溫計、血壓計、手電筒、壓舌板、聽診器、叩診錘以及記錄用紙筆等，並會正確使用。

2.環境准備——環境應安靜、溫度適宜、光線充足，必要時使用屏風遮擋。

3.病人准備——檢查前應對病人作好解釋工作，解除顧慮，避免使病人有心理負擔；病人應取舒適的體位，能夠認真配合檢查。

二、基本檢查方法
1.視診檢查——是護士通過視覺進行觀察和了解病人全身或局部的病變特徵的一種檢查方法。

2.觸診檢查——是護士通過手的感覺對病人的某些器官或組織的物理特徵進行判斷的一種檢查方法。

3.叩診檢查——護士用手指叩擊病人身體某部的表面，使之產生震動而發出音響，根據震動和音響的特點來判斷被檢查部位的臟器狀態有無異篇。

4.聽診檢查——直接用耳或藉助聽診器聽取病人體內有關臟器活動時所產生的微弱聲音，根據其變化來推斷臟器病變情況。

5.嗅診檢查——護士以嗅覺辨別發自病人體表、呼吸道、胃腸道或嘔吐物、排泄物等的異常氣味，以判斷疾病的性質。

7. 傷口評估及測量（值得收藏）

傷口評估及測量是傷口處理的第一步, 對准確判斷傷口問題、選擇有效方法、促進傷口癒合起著至關重要的作用。傷口評估內容主要分為一般資料、全身評估和局部評估三部分。
一般資料
姓名、性別、年齡、致傷原因、傷口類型、部位、分期(黑期、黃期、紅期、粉期)、持續時間、初診日期等。
全身評估
一問二量三查四看
一問：詢問患者原發病、飲食結構及飲食量、使用葯物的名稱及持續時間、排泄狀況、睡眠及心理狀況。
二量：測量身高體重、計算體重指數，對懷疑血糖異常者應監測血糖。
三查：診斷性檢查和查閱既往治療記錄。
四看：查看患者活動能力、肢體感覺及功能狀況。
局部評估
一視二嗅三觸四量五攝六錄
一視：查看傷口顏色、滲液量(使用垂直吸收型敷料，敷料24小時浸濕面積小於傷口大小的25%為少量，25%～75%為中量，大於75%為大量)及其性質(膿性、血清性、血性)，所選敷料吸收和管理滲液的情況。
二嗅：靠近傷口5～10 cm 聞氣味(糞臭：大腸桿菌;腐臭：G-厭氧菌;腥臭：綠膿桿菌;惡臭：混合感染)。
三觸：觸摸傷口周圍皮膚水腫的范圍，評估傷口疼痛情況。
四量：測量傷口溫度、面積(以人體縱軸為長，橫軸為寬)、深度及潛行的方向和深度。
五攝：在同一方向、同一角度用同一相機攝取傷口照片。
六錄：記錄評估結果。
在處理任何傷口前，需要對患者傷口狀況進行客觀評估，傷口測量是傷口評估內容的重要部分。正確的傷口測量能如實的反映傷口的一般情況，以判斷傷口的嚴重程度及預後，並為實施有效的干預提供依據。
傷口測量的內容包括傷口大小、傷口深度、潛行、竇道與瘺管。其正確的測量方法：
1測量傷口大小
無論傷口在身體的任何部位，傷口的長度應沿著身體長軸方向測量，寬度應沿著與長軸垂直的方向測量。測量表面最寬、最長處，以頭為坐標，縱向為長，橫向為寬。單位默認為厘米。
2傷口深度
是以傷口的最深部為底部垂直於皮膚表面的深度。其測量步驟是將無菌細棉簽垂直於傷口表面放入傷口的最深處，令鑷子平齊於傷口表面夾住棉簽，拿出棉簽，棉簽頭到鑷子的長度就是傷口的深度。
3傷口潛行
是傷口邊緣與傷口床之間的袋狀空穴，是無法從傷口表面看到的深部被破壞的組織。測量時可用無菌棉簽或探針沿著傷口邊緣深入至能到達的最深處，棉簽或探針與皮膚表面平齊到棉簽或探針頭端的距離即為潛行深度。潛行通常呈隧道型分布，以患者的頭部為12點，足部為6點，按順時針方向測量與記錄。
4竇道與瘺管
1)竇道是由於組織壞死形成的開口於表面的深在性盲管，其測量內容包括深度和方向。方法是使用無菌棉簽或專用探針沿竇道方向深入直到盲端，用鑷子夾住露在皮膚表面的棉簽或探針，棉簽或探針與皮膚表面平齊到棉簽或探針頭端的距離即為竇道深度。竇道方向的測量方法同潛行。
2)瘺管是由於組織壞死形成的兩端開口的通道，探測時無盲端，許多瘺管傷口表面與臟器相通，目前沒有具體的測量方法。
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8. 重度心源水腫的整體護理

重度心源水腫的整體護理要注意一下幾點：
（1）調整飲食：根據心功能不全程度和利尿效果以及電解質情況調整鈉鹽的攝人量。向患者和家屬說明限制鈉鹽的重要性，各種腌製品、干海貨、發酵面點、含鈉的飲料和調味品，可加重水腫，應囑咐患者盡量不用，可用糖、醋等調節口味以增進食慾。
（2）維持體液平衡，糾正電解質紊亂：應觀察尿量和體重的變化，特別是使用利尿葯以後。水腫嚴重且利尿效果不好時，每日人液量應控制在前一天尿量加500ml左右（量出為入），注意保持出入液量平衡。記錄24h出入液量，准確測量尿量及體重。靜脈輸液時應根據血壓、心率、呼吸及病情，隨時調整，控制輸液速度，一般以1～1.5ml/min為宜。遵醫囑隨時監測電解質變化情況，並執行相應的處理。
（3）皮膚護理：嚴重水腫局部血液循環障礙，營養不良，皮膚抵抗力低，感覺遲鈍，易破損和發生感染，應保持床單和患者內衣的清潔、乾燥；如需使用熱水袋取暖，水溫不宜過高，40～500C為宜，以免燙傷；保持會陰部皮膚清潔、乾燥，有陰囊水腫的男患者可用托帶支托陰囊；進行有創操作時，要嚴格執行無菌原則，水腫液外滲局部用無菌巾包裹，防止繼發感染；注意觀察有無褥瘡發生。

9. 水腫的檢查

根據引起水腫原因不同，需要進行的實驗室檢查也不盡相同。臨床常見的水腫往往由於一些重要的系統或器官的疾病所引起，故除水腫的一般實驗室檢查外，還需要針對其原發病進行檢查，以確定水腫的治療和估計水腫的預後。對於全身性水腫的患者一般應考慮進行下列的實驗室檢查。1.血漿總蛋白與白蛋白的測定如血漿總蛋白低於55克/升或白蛋白低於23克/升，表示血漿膠體滲透壓降低。其中白蛋白的降低尤為重要。血漿總蛋白與白蛋白降低常見於肝硬化、腎病綜合征及營養不良。2.尿檢查與腎功能試驗有全身性水腫時應檢查尿內是否有蛋白、紅細胞及管型等。如無蛋白尿很可能水腫不是由心臟或腎臟病引起。心力衰竭患者常有輕度或中度蛋白尿，而持久性重度蛋白尿為腎病綜合征的特徵。持久性蛋白尿，尿中紅細胞與管型增多，伴有腎功能明顯減退者常提示水腫為腎臟病所致；心力衰竭患者雖亦可有上述表現，但尿檢查和腎功能的改變在程度上一般都比較輕。與水腫有關的腎功能試驗，常選用酚磺酞亦稱酚紅試驗、尿濃縮和稀釋試驗、尿素廓清試驗等。3.血紅細胞計數和血紅蛋白含量測定如血紅細胞計數和血紅蛋白含量明顯減少者應考慮此水腫可能與慢性腎臟病有關。4.計算水和鈉鹽的每日攝入量和排出量計算每日水和鈉鹽的攝人量和排出量，必要時測定血漿氯化鈉含量，有助於了解體內水、鹽的瀦留情況。